Dica do autor: A insônia crônica é definida como dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou despertar precoce, com duração superior a 3 meses, ocorrendo pelo menos três vezes por semana, e causando prejuízo funcional diurno — seja familiar, social, ocupacional ou cognitivo. Em idosos, esse quadro é particularmente desafiador, pois há alterações fisiológicas no sono relacionadas à idade, além de maior risco de efeitos adversos com medicações. A Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC‑I) é considerada primeira linha de tratamento, independentemente da idade, por ser eficaz, segura e sustentável no longo prazo. Quando necessário, o uso de medicações deve ser criterioso, evitando fármacos com alto risco de dependência, sedação diurna, quedas e prejuízo cognitivo — como benzodiazepínicos, opioides fortes, antidepressivos tricíclicos e miorrelaxantes. No caso descrito, há uso inseguro e off-label de morfina, além de uso irregular de clonazepam, exigindo uma abordagem mais segura e gradual, com foco na retirada dessas substâncias e introdução de estratégias comportamentais e medicamentos mais apropriados.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa apresenta a conduta mais segura e equilibrada para o manejo inicial da insônia em uma idosa. A codeína, sendo um opioide fraco, pode ser considerada transitoriamente como estratégia de desmame da morfina, minimizando riscos de abstinência e dependência. O zolpidem 5 mg, embora também apresente risco de dependência, possui um perfil de segurança mais favorável que os benzodiazepínicos, e pode ser utilizado por curto período com monitoramento. O ponto mais relevante desta alternativa é a inclusão da Terapia Cognitivo-Comportamental, que deve ser sempre considerada como eixo central do tratamento da insônia crônica, inclusive em idosos.

Alternativa B: INCORRETA. O clonazepam 2 mg é uma dose alta para pacientes idosos e deve ser evitado. Benzodiazepínicos estão associados a graves efeitos colaterais nessa faixa etária, como sedação diurna, quedas, prejuízo de memória, delírio, e risco aumentado de fraturas. Além disso, a associação com codeína e paracetamol pode mascarar sintomas e aumentar ainda mais a sonolência, agravando o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Embora antidepressivos tricíclicos como a nortriptilina possam ter efeito sedativo, seu uso em idosos é contraindicado na maioria dos casos, devido aos fortes efeitos colaterais: hipotensão postural, arritmias, confusão mental, constipação e retenção urinária. Mesmo com a presença da TCC nesta alternativa, o risco farmacológico supera os benefícios.

Alternativa D: INCORRETA. Tanto a ciclobenzaprina quanto a gabapentina são medicações que devem ser usadas com extrema cautela em idosos. A ciclobenzaprina tem perfil anticolinérgico, com risco de sedação, tontura, quedas e confusão, enquanto a gabapentina pode causar sonolência diurna e instabilidade postural. Além disso, nenhuma das duas é considerada de primeira linha no tratamento da insônia.

Resposta: Alternativa A