Dica do autor: Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica (DRC) associada à proteinúria significativa (superior a 300 mg/dia), os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) são as drogas de escolha. Eles promovem não só controle pressórico, mas também efeito antiproteinúrico e nefroprotetor, especialmente em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73 m² e proteinúria > 1 g/24h, como no caso em questão. Mesmo diante da TFG reduzida (neste caso, 28 mL/min/1,73 m²), o uso dos iECA/BRA não é contraindicado, desde que haja monitorização cuidadosa da função renal e do potássio sérico. A meta pressórica deve ser <130/80 mmHg, segundo as diretrizes da KDIGO e da ADA. A conduta, portanto, visa não apenas à redução da PA, mas, sobretudo, à proteção renal a longo prazo.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta mais apropriada. Os iECA ou BRA são indicados em pacientes com DRC e proteinúria significativa, pois reduzem a pressão intraglomerular e, consequentemente, a proteinúria, além de retardar a progressão da doença renal crônica. Apesar da TFG já bastante comprometida, os benefícios do uso dessas medicações superam os riscos, desde que haja controle laboratorial rigoroso.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a função renal esteja reduzida, isso não contraindica o uso de iECA/BRA. Na verdade, são justamente essas medicações que oferecem proteção renal comprovada nos casos de DRC com proteinúria. Deve-se, sim, ter cuidado com possíveis aumentos transitórios da creatinina e risco de hipercalemia, porém isso não justifica a suspensão preventiva do uso.

Alternativa C: INCORRETA. A pressão arterial não está controlada. A meta em pacientes com DRC e proteinúria é manter a PA <130/80 mmHg. No caso, a paciente apresenta uma PA de 140/96 mmHg, o que exige início ou intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Além disso, mesmo que a PA estivesse limítrofe, a presença de proteinúria importante seria um fator isolado para introdução de iECA/BRA com objetivo nefroprotetor.

Alternativa D: INCORRETA. Os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), como as diidropiridinas, até podem ser usados no controle da PA em pacientes com DRC, mas não reduzem a proteinúria de forma significativa. Os BCC não têm o mesmo impacto nefroprotetor dos iECA ou BRA. Portanto, não são a primeira escolha nesse perfil de paciente.

Resposta: Alternativa A