Dica do autor: Em pacientes com diabetes e proteinúria/albuminúria, a prioridade é proteger o rim e reduzir risco cardiovascular com intervenções que tenham benefício comprovado além do controle glicêmico. Os bloqueadores do sistema renina‑angiotensina (IECA/ARB) reduzem proteinúria e retardam a progressão da doença renal; por outro lado, os inibidores do cotransportador sódio‑glicose tipo 2 (iSGLT2) oferecem benefício cardiorrenoprotector independente do efeito hipoglicemiante e devem ser iniciados quando não houver contraindicação em pessoas com albuminúria. Quanto ao edema periférico recente em usuário de diidropiridínico (por exemplo, anlodipino), trata‑se de efeito adverso clássico: vasodilatação arteriolar pré‑capilar aumenta pressão hidrostática e leva a edema dependente; a medida prática é reduzir/retirar o CCB ou trocar por outra classe que não gere esse edema, ou associar uma droga que atenue (IECA/ARB coadministrada pode reduzir, mas não resolve sempre). Finalmente, o uso de ácido acetilsalicílico em prevenção primária em pacientes idosos tem risco aumentado de sangramento e benefício incerto; em maiores de 60 anos sem doença aterosclerótica estabelecida, a suspensão costuma ser a escolha correta após avaliação. No fim das contas: tire o culpado do edema (o bloqueador de canal de cálcio), coloque o remédio que protege rim e coração (iSGLT2) e pare com o AAS se for prevenção primária em idosa.

Alternativa A: CORRETA. Substituir o bloqueador do canal de cálcio; iniciar inibidor do cotransportador sódio‑glicose 2 (iSGLT2); suspender uso de ácido acetilsalicílico. Esta é a conduta mais adequada: o edema de instalação subaguda em paciente usando anlodipino é muito sugestivo de edema por diidro­piridínico. Manter o bloqueador perpetua o sintoma; trocar por outra classe (ou ajustar esquema) é a abordagem recomendada. A presença de albuminúria (ACR 210 mg/g) torna a paciente candidata a iSGLT2, que traz redução da progressão da doença renal e de eventos cardiovasculares, além de melhora metabólica. Por fim, em prevenção primária em pessoa de 65 anos sem doença cardiovascular conhecida, o AAS tem risco de sangramento que supera benefício, sendo indicada sua suspensão após discussão clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Substituir losartana; iniciar inibidor do cotransportador sódio‑glicose 2 (iSGLT2); suspender uso de ácido acetilsalicílico. Trocar o antagonista da RAA (losartana) é equivocado: o ARB é justamente a base da renoproteção em proteinúria e sua retirada pode agravar perda de função renal e aumentar proteinúria. Manter ou otimizar a terapia com IECA/ARB é geralmente desejável quando há albuminúria, não o contrário.

Alternativa C: INCORRETA. Substituir bloqueador do canal de cálcio; iniciar semaglutida subcutâneo; manter uso de ácido acetilsalicílico. Trocar o CCB está certo, e agonistas de GLP‑1 (como semaglutida) têm benefícios cardio‑metabólicos, mas para proteção renal e redução de eventos cardiovasculares em paciente com albuminúria e indicativo de nefropatia, os iSGLT2 têm evidência mais robusta e efeito direto sobre progressão da doença renal. Além disso, manter AAS em prevenção primária para >60 anos é geralmente desencorajado pelo risco de sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir losartana; iniciar semaglutida; suspender uso de ácido acetilsalicílico. Aqui há dois erros importantes: retirar o ARB (losartana) prejudica a renoproteção em presença de albuminúria; e, embora semaglutida possa ser considerada para controle glicêmico e redução de risco cardiovascular em casos selecionados, ela não substitui o benefício renoprotetor consolidado dos iSGLT2 em pacientes com albuminúria. A suspensão do AAS está correta, mas os demais pontos tornam a opção inadequada.

Resposta: Alternativa A