Dica do autor: Quando a paciente entra na menopausa e os sintomas vasomotores são intensos a ponto de prejudicar qualidade de vida, a terapia hormonal (TH) é a intervenção mais eficaz. O pulo do gato é lembrar das duas regras básicas: 1) presença de útero exige sempre proteção endometrial com progestágeno associado ao estrogênio; 2) tempo e via influenciam riscos e escolha do regime. Nesta mulher de 52 anos, com amenorreia há 13 meses e sem comorbidades aparente, está no período pos-menopausa recente, dentro da janela de benefício (geralmente até 10 anos desde a última menstruação ou <60 anos). A via transdérmica tem vantagem por não passar pelo efeito de primeira passagem hepática, o que reduz alteração favorável do perfil lipídico e, sobretudo, o risco de tromboembolismo venoso comparado ao estrogênio oral. A escolha entre esquema contínuo combinado ou sequencial depende do tempo de amenorreia e da preferência/aceitação de sangramentos: após ~12 meses de amenorreia, o esquema contínuo-combinado é usualmente preferido para evitar sangramentos de privação; se a paciente estiver muito próxima do climatério ou desejar sangramentos cíclicos, o esquema sequencial pode ser considerado. Sempre avaliar contraindicações (sinais de neoplasia mamária, história de trombose, ACV recente, doenças hepáticas ativas, sangramento genital não esclarecido) antes de iniciar. Non-hormonais eficazes existem (SSRIs/SNRIs, gabapentina), mas tricíclicos não são drogas de escolha para fogachos.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a tibolona não pode ser usada porque "não há alteração do desejo sexual" não faz sentido. A tibolona é uma opção terapêutica para sintomas vasomotores e tem efeito androgênico parcial que pode melhorar libido em algumas mulheres; não é proibida simplesmente pela presença ou ausência de alteração do desejo sexual. Além disso, a indicação de tibolona depende de perfil individual e riscos (por exemplo, não é indicada em mulheres com câncer de mama). A justificativa apresentada na alternativa é equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. Antidepressivo tricíclico não é a escolha adequada para manejo de fogachos. As alternativas não-hormonais com evidência mais robusta são inibidores seletivos de serotonina (ex.: paroxetina — único antidepressivo aprovado para fogachos em algumas orientações), inibidores de recaptação de noradrenalina e serotonina (venlafaxina), gabapentina e clonidina. Tricíclicos (como amitriptilina) não mostram eficácia consistente para ondas de calor e têm perfil de efeitos adversos que limita seu uso nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que, por ainda não ter decorrido 18 meses desde a última menstruação, a terapia hormonal deve ser prescrita de maneira cíclica é simplista e errada. A regra prática é que mulheres com útero precisam de progestágeno associado ao estrogênio para proteção endometrial; o regime pode ser sequencial (cíclico) ou contínuo-combinado. Em geral, após 12 meses de amenorreia já se pode optar por esquema contínuo-combinado (que evita sangramentos de privação). Assim, o limite de 18 meses citado na alternativa não é critério absoluto nem obrigatório.

Alternativa D: CORRETA. Mulher de 52 anos, 13 meses de amenorreia, sem contraindicações aparentes e com sintomas vasomotores incapacitantes é candidata adequada a terapia hormonal. Como tem útero, deve receber estrogênio com progestágeno para proteção endometrial; a via transdérmica é uma escolha excelente — especialmente por menor risco tromboembólico e por evitar alterações hepáticas e no perfil lipídico associadas à via oral. Pode-se usar estrogênio transdérmico associado a progestágeno oral, micronizado ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, ou regime contínuo-combinado conforme preferência e tempo de amenorreia.

Resposta: Alternativa D