Dica do autor: O quadro descrito e a imagem são clássicos de hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma sacular. O pulo do gato é reconhecer que HSA é uma emergência neurovascular: a ruptura de aneurisma em artérias comunicantes, bifurcações da ACM ou junções da artéria cerebral anterior provoca extravasamento de sangue para os espaços subaracnoideos, irritando as meninges — daí a cefaleia em “efeito trovoada” e a rigidez de nuca. Na tomografia simples, o sangue fica hiperintenso nas cisternas basais, fissura silviana e sulcos corticales; a sensibilidade da TC é máxima nas primeiras 24 horas. Se a TC for negativa e a suspeita clínica alta, faz-se punção lombar procurando xantocromia. No manejo imediato: estabilizar via aérea/volemia, controle pressórico cuidadoso (evitar picos que aumentem risco de re-hemorragia), iniciar nimodipina para redução do risco de vasoespasmo e encaminhar precocemente para confirmação angiográfica e reparo do aneurisma (embolização endovascular ou clips cirúrgicos). Fique ligado: hemorragias hipertensivas e outras causas de sangramento intracraniano têm padrão de imagem e apresentação diferentes — bater o olho e saber a topografia ajuda bastante.

Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão crônica é fator de risco para hemorragia intracerebral, mas a HSA por ruptura de aneurisma não é simplesmente "hipertensão arterial sistêmica" como causa imediata. As hemorragias hipertensivas tipicamente formam hematomas parenquimatosos em núcleos da base (putame, tálamo), ponte ou cerebelo, com sinais focais neurológicos marcantes. Além disso, a apresentação clássica de HSA — cefaleia súbita em trovoada, rigidez de nuca e sangue nas cisternas na TC — não casa com o padrão de hemorragia puramente hipertensiva.

Alternativa B: CORRETA. Aneurisma sacular (berry) intracraniano que se rompe é a causa mais comum de hemorragia subaracnoidea não traumática. Clinicamente produz cefaleia súbita intensa, náuseas/vômitos, perda transitória de consciência e rigidez de nuca por irritação meníngea. Na tomografia sem contraste o sangue subaracnoideo aparece como hiperdensidade nas cisternas basais e sulcos; esse achado em conjunto com o quadro clínico faz o diagnóstico etiológico mais provável. A conduta é estabilizar, usar nimodipina, controlar pressão e confirmar com angiografia para tratar o aneurisma.

Alternativa C: INCORRETA. Malformação arteriovenosa (MAV) pode provocar sangramento intracraniano, especialmente em pacientes jovens, mas o padrão costuma ser hematoma intraparenquimatoso ou intraventricular; quando há hemorragia subaracnoidea isolada por MAV é menos comum. Além disso, a distribuição do sangue na TC e o perfil clínico (cefaleia súbita e rigidez de nuca sem déficit motor focal) favorecem fortemente HSA por aneurisma sobre MAV.

Alternativa D: INCORRETA. Discrasias sanguíneas (coagulopatias) aumentam risco de sangramentos e podem levar a hemorragias intracranianas, mas normalmente cursam com múltiplos focos de sangramento, extensão parenquimatosa ou tendência a hematomas difusos, e o contexto clínico costuma trazer histórico de uso de anticoagulante ou sinais sistêmicos. A apresentação e a topografia típicas de HSA por aneurisma não são a manifestação mais provável de uma discrasia isolada.

Resposta: Alternativa B