Dica do autor: A hemorragia pós-parto (HPP) é uma emergência obstétrica e uma das principais causas de mortalidade materna. O quarto período do parto corresponde à primeira hora após a saída da placenta, momento em que ocorrem mais de 80% dos casos de HPP, sendo a atonia uterina a principal etiologia. O útero "molhado", flácido, e o sangramento vaginal volumoso, como descrito no caso, são sinais claros de atonia.

O tratamento da atonia deve ser imediato e multifatorial, com três pilares principais:

1. Terapia uterotônica: ocitocina é a primeira escolha, podendo ser associada a misoprostol e/ou metilergometrina.

2. Terapia antifibrinolítica: o ácido tranexâmico tem benefício comprovado na redução de sangramento e mortalidade, como evidenciado no estudo WOMAN Trial. Deve ser administrado precocemente, até 3 horas após o parto.

3. Massagem uterina e controle clínico intensivo, além de reposição volêmica e avaliação da necessidade de transfusão.

A ocitocina EV é preferível à via IM em situações graves, por ter início de ação mais rápido. O misoprostol via retal é eficaz como coadjuvante, especialmente quando há sangramento intenso ou acesso venoso difícil.

Alternativa A: INCORRETA. Embora inclua uterotônicos importantes (ocitocina e misoprostol), a via intramuscular da ocitocina não é a mais adequada em casos de emergência como este. Falta também o ácido tranexâmico, que tem papel fundamental na abordagem da hemorragia severa.

Alternativa B: INCORRETA. A metilergometrina é contraindicada em pacientes com hipertensão ou pré-eclâmpsia, pois pode causar elevação súbita da pressão arterial, convulsões e AVC. Portanto, seu uso está vetado nesta paciente.

Alternativa C: CORRETA. Essa opção reúne todas as medidas essenciais para controle da atonia uterina e hemorragia intensa:

• Ocitocina 40 UI endovenosa, que é a dose usual em infusão contínua em casos de HPP.

• Ácido tranexâmico 1g endovenoso, com benefício na redução da perda sanguínea e mortalidade.

• Misoprostol 800 mcg via retal, uma via eficaz e rápida em situações de emergência.
  Essa associação é segura mesmo em pacientes hipertensas.

Alternativa D: INCORRETA. A tração controlada da placenta só é indicada enquanto a placenta ainda não foi expulsa, mas o enunciado indica que o sangramento ocorre no quarto período, ou seja, após a saída da placenta. Além disso, a ocitocina IM também é subótima aqui.

Resposta: Alternativa C