Nível de dificuldade: intermediário
Dica do professor: A principal suspeita para essa criança é glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) pelo fato de ter desenvolvido sintomas urinários após infecção de pele (piodermite). A GNPE deve ser encarada como uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ou Streptococcus pyogenes). As chamadas cepas “nefritogênicas” podem estar presentes numa piodermite estreptocócica, como impetigo crostoso ou erisipela ou numa faringoamigdalite. O período de incubação (infecção-nefrite), quando a via é a orofaringe, costuma ficar entre 7-21 dia, enquanto para a via cutânea fica entre 15-28 dias. Embora possa acometer indivíduos de qualquer idade, a GNPE é tipicamente uma doença de crianças e adolescentes, ocorrendo mais frequentemente entre 2 e 15 anos. Esses pacientes apresentam os sinais e sintomas clássicos de uma síndrome nefrítica. A apresentação típica se faz com o início abrupto de hematúria macroscópica, oligúria, edema e hipertensão arterial, acompanhada de mal-estar e sintomas gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas), e dor lombar bilateral por intumescimento da cápsula renal. A função renal é comprometida em até metade dos casos, podendo haver moderada retenção de escórias nitrogenadas (aumento de ureia e creatinina). O diagnóstico de GNPE deve ser suspeitado em todo paciente que desenvolva síndrome nefrítica aparentemente “idiopática” (porisso importante pedir a rotina de urina, para avaliar hematúria, proteinúria, cilindros e solicitar função renal para avaliar se tem insuficiência renal), que tenha uma história de infecção estreptocócica com período de incubação compatível, e no qual se possa, laboratorialmente, confirmar a infecção (através de anticorpos) e documentar níveis séricos de C3 transitoriamente reduzidos (máx. oito semanas). A confirmação diagnóstica de GNPE requer evidências claras de infecção estreptocócica. Como a cultura (de pele ou orofaringe) pode estar negativa no momento em que a GNPE se manifesta (pois a GNPE é uma complicação tardia da infecção), a dosagem quantitativa de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas acaba se tornando o método mais sensível para cumprir este pré-requisito diagnóstico. Na GNPE pós-faringoamigdalite o anticorpo mais encontrado é o ASLO ou ASO seguido pelo anti-DNAse B. Curiosamente, na GNPE-pós-impetigo o ASLO é, com frequência, negativo (por isso não seria vantagem pedir para essa paciente), sendo positivo em somente 50% dos casos. A explicação é: existem oxidases no tecido subcutâneo que inativam rapidamente esta exoenzima estreptocócica, não dando tempo para que o sistema imune se “sensibilize” contra tal antígeno. Assim, no impetigo, o melhor anticorpo (o mais sensível) passa ser o anti-DNAse B, detectado em 60-70% dos casos, seguido pelo anti-hialuronidase.
Alternativa correta: letra B