Dica do autor: O quadro descrito na questão é sugestivo de cetoacidose diabética (CAD), uma complicação aguda e grave da diabetes mellitus, particularmente comum em adolescentes com diabetes tipo 1. A CAD ocorre devido à deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando à hiperglicemia, cetose, acidose metabólica e desequilíbrio eletrolítico.

Na cetoacidose diabética (CAD), o tratamento baseia-se em três pilares “VIP”: Volume, Insulina e Potássio (VIP). No entanto, as doses e a infusão de cada um desses componentes devem ser ajustadas criteriosamente, pois, se fizer insulina com potássio baixo, vai induzir a arritmias que podem matar o paciente. A conduta inicial sempre deve ser a expansão volêmica com SF 0,9% e deve-se avaliar o potássio: se K+ < 3,3, deve-se fazer reposição de potássio ANTES da insulina, até que o valor normalize ; se K+ > 5,3, pode-se fazer insulina SEM potássio e monitorizar o eletrólito ; por fim, se K+ entre 3,3 e 5,3, deve-se fazer insulina COM potássio.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A administração de soro glicosado juntamente com soro fisiológico pode ser necessária em estágios posteriores do tratamento da CAD, principalmente quando a glicemia cai abaixo de 250 mg/dL, para prevenir a hipoglicemia enquanto se mantém a infusão de insulina. No entanto, na segunda hora de tratamento, o foco ainda deve estar na correção dos desequilíbrios eletrolíticos e na continuação da hidratação com solução salina isotônica.

Alternativa B: INCORRETA. A solução salina hipertônica (a 3%) é indicada em situações específicas, como em casos de hiponatremia grave sintomática ou edema cerebral, mas não é recomendada para o manejo padrão da CAD. Na CAD, a hiponatremia geralmente é dilucional e se corrige com a reidratação e tratamento da hiperglicemia. Portanto, o uso de solução hipertônica não seria apropriado neste contexto.

Alternativa C: CORRETA. A reposição de potássio é essencial no manejo da CAD, mesmo se os níveis iniciais de potássio estiverem normais ou elevados, como neste caso (potássio inicial de 5,0 mEq/L). Isso ocorre porque a administração de insulina e a correção da acidose levam ao influxo de potássio para dentro das células, o que pode precipitar uma hipocalemia grave. O potássio na verdade deveria ter sido administrado JUNTO com a insulina na fase inicial.

Alternativa D: INCORRETA. A reposição de bicarbonato de sódio na CAD é controversa e geralmente reservada para casos de acidose grave (pH < 6,9). No caso apresentado, com pH de 7,22, a administração de bicarbonato não é indicada, pois pode agravar a hipocalemia e não melhora o desfecho da acidose, que geralmente se resolve com a hidratação e a administração de insulina. Além disso, o BicNa aumenta o risco de edema cerebral, complicação do tratamento da CAD.

Alternativa E: INCORRETA. A insulina humana NPH não é utilizada no manejo agudo da CAD. O tratamento padrão envolve a administração de insulina regular ou de ação rápida em bomba de infusão contínua ou em bolus intravenoso. A insulina NPH tem início de ação mais lento e não é adequada para o tratamento rápido necessário na CAD.

Resposta: Alternativa C.