Dica do autor: Artrite idiopática juvenil (AIJ) é o guarda-chuva das doenças reumáticas crônicas que começam antes dos 16 anos e se mantém por mais de 6 semanas. O pulo do gato é reconhecer as diferentes formas: oligoarticular, poliarticular (com FR negativo ou positivo) e sistêmica (a chamada doença de Still). As formas poliarticulares FR- e FR+ podem simular a artrite reumatoide do adulto; a forma FR+ costuma apresentar nódulos subcutâneos reumatoides e, em casos mais graves, vasculite por mecanismos imunes. Manifestações cardíacas na AIJ são menos comuns que na febre reumática, mas há relato de pericardite, miocardite e, raramente, comprometimento valvar. O diagnóstico se faz pela combinação clínica (cronicidade, padrão articular, sinais inflamatórios) e exclusão de outras causas sistêmicas (lúpus, doenças infecciosas, dermatomiosite, artrite pós-estreptocócica). Em resumo: numa criança com artrite inflamatória crônica e sinais extra-articulares como nódulos e vasculite, pensar primeiro em AIJ, especialmente no subtipo poliarticular FR positivo, que é o que melhor se encaixa no quadro descrito.

Alternativa A: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode causar artrite e vasculite e até lesões valvares (Libman–Sacks), mas a artrite típica do lúpus é não-erosiva, frequentemente migratória ou intermitente, acompanhada de sinais sistêmicos como lesão malar, fotossensibilidade, alterações hematológicas e renais, além de reagentes sorológicos (autoanticorpos, queda do C3/C4). Nódulos subcutâneos reumatoides não são achado característico de LES. O conjunto descrito na questão (artrite crônica com nódulos subcutâneos e vasculite) casa melhor com AIJ do que com LES.

Alternativa B: INCORRETA. Dermatomiosite juvenil apresenta fraqueza muscular proximal persistente, elevação de enzimas musculares, sinais cutâneos típicos (heliotropo, pápulas de Gottron) e, em alguns casos, vasculopatia periférica e calcificações. As manifestações são fundamentalmente miofasciais, não um processo inflamatório articular crônico com nódulos reumatoides e insuficiência valvar. Assim, esse diagnóstico não explica bem o quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Febre reumática pode cursar com artropatia e é clássica por provocar cardite reumática com regurgitação valvar (frequentemente mitral, às vezes aórtica) e subcutâneos nodulares como parte dos critérios maiores de Jones. Porém, a artrite reumática é tipicamente migratória e aguda/subaguda, relacionada a infecção estreptocócica recente, e não costumam aparecer sinais de artrite inflamatória crônica autoimune como os descritos por meses/anos; a presença de vasculite e nódulos permanentes em contexto de doença articular crônica aponta mais para AIJ do que para um episódio de febre reumática.

Alternativa D: CORRETA. Artrite idiopática juvenil é a explicação mais compatível: doença autoimune/inflamatória crônica em criança, com subtipos que podem apresentar nódulos subcutâneos (especialmente formas poliarticulares FR positivas) e complicações extra-articulares por mecanismos imunes, incluindo vasculite. Apesar de comprometimento valvar não ser o achado mais frequente, há relatos de acometimento cardíaco na AIJ e a combinação de artrite crônica + nódulos + vasculite casa bem com AIJ.

Resposta: Alternativa D