Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro colinérgico agudo: excesso de acetilcolina nas sinapses resulta em manifestações muscarínicas (salivação intensa, broncorreia/broncoespasmo, miose, bradicardia, diminuição do reflexo fotomotor) e nicotínicas (fasciculações, fraqueza, possível paralisia respiratória). A intoxicação por organofosforados/ inseticidas organofosforados ou carbamatos costuma apresentar esse conjunto. No atendimento imediato, a prioridade é garantir via aérea e ventilação (aspirar secreções, O2, intubação precoce se necessário) e, em paralelo, antagonizar os efeitos muscarínicos com atropina — feita em doses tituladas até resolução da broncorreia e melhora ventilatória. Além disso, sempre que for intoxicação por organofosforado, deve-se considerar reativador da acetilcolinesterase (ex.: pralidoxima) para tratar os efeitos nicotínicos e impedir o envelhecimento da enzima, quando disponível e dentro da janela terapêutica. Benzodiazepínicos são úteis para controle de convulsões ou agitação. Fique ligado: muitos pacientes chegam com quadro misto ou causa desconhecida, então a conduta inicial é suporte e administração de atropina se houver sinais claros de excesso colinérgico, porque salvar as vias aéreas e reduzir secreções é o que realmente faz diferença no desfecho.

Alternativa A: INCORRETA. Acetilcisteína é antídoto específico para intoxicação por paracetamol (acetaminofeno) e sua indicação repousa em curva de nomograma e tempo desde a ingestão. Não trata sialorreia, miose, fasciculações ou broncorreia. Neste caso, a apresentação é compatível com toxidrome colinérgico, para o qual acetilcisteína não tem nenhum papel.

Alternativa B: CORRETA. Atropina é o antagonista muscarínico de escolha no quadro de intoxicação colinérgica aguda. Ela bloqueia os receptores muscarínicos e reverte bradicardia, broncorreia e broncoespasmo, além de reduzir secreções, melhora essencial para a oxigenação. Na prática, administra‑se em bolus repetidos e titula‑se até que haja secagem das secreções e melhora respiratória; doses podem ser altas. Lembre-se que atropina corrige principalmente sinais muscarínicos — para tratar fraqueza e fasciculações (efeito nicotínico) é necessário o reativador de colinesterase (pralidoxima quando indicado).

Alternativa C: INCORRETA. Bicarbonato de sódio é indicado em intoxicações específicas que cursam com bloqueio de canais de sódio (ex.: antidepressivos tricíclicos com QRS alargado) ou em acidose metabólica grave/hiperkalemia com arritmias. Não há papel do bicarbonato para reverter broncorreia, miose ou fasciculações vistas aqui; portanto não é a terapia adequada para esse quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Flumazenil antagoniza benzodiazepínicos e pode ser considerado em intoxicação isolada por benzodiazepínicos sem risco de convulsão. Contudo, o toxidrome benzodiazепínico costuma apresentar miose variável, depressão respiratória sem sialorreia intensa nem fasciculações. Além disso, o uso de flumazenil é arriscado quando há suspeita de coingestão (ex.: antidepressivos) ou em dependentes crônicos de benzodiazepínicos, por precipitar convulsões — então não é indicado aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Naloxona é o antagonista dos opioides e reverte depressão respiratória e miose causada por opioides. No entanto, opioides raramente causam sialorreia massiva, broncorreia ou fasciculações; além disso, a presença de fasciculações e broncoespasmo aponta mais para intoxicação colinérgica. Assim, naloxona não é a terapia adequada para este quadro.

Resposta: Alternativa B