Dica do autor: Essa questão é um verdadeiro exercício de raciocínio clínico integrado, exigindo domínio de anatomia funcional, correlação dermatomérica e interpretação de imagem. Vamos organizar o pensamento. A hérnia póstero-lateral em L4-L5 tipicamente comprime a raiz que desce no recesso lateral, ou seja, a raiz L5 — e não a raiz L4. Isso ocorre porque, na coluna lombar, as raízes percorrem um trajeto descendente antes de emergirem pelo forame intervertebral. Assim, no nível L4-L5, a raiz que está passando em direção ao seu forame (L5) é a mais vulnerável à compressão póstero-lateral.

Clinicamente, a raiz L5 está associada a:
– Sensibilidade no dorso do pé;
– Fraqueza na extensão do hálux (músculo extensor longo do hálux);
– Dificuldade na dorsiflexão;
– Ausência de reflexo específico confiável (diferentemente de L4 e S1).

O reflexo patelar (L4) e o aquileu (S1) preservados reforçam o acometimento isolado de L5. Além disso, o quadro inicial de dor mal localizada bilateral associada a dificuldade para caminhar longas distâncias sugere componente de estenose central com claudicação neurogênica, secundária ao abaulamento central e hipertrofia ligamentar. Posteriormente, o paciente evolui com radiculopatia unilateral típica de L5, compatível com a protrusão póstero-lateral descrita na RM.

Alternativa A: INCORRETA. Compressão medular central pura não respeita dermátomos específicos. Além disso, na coluna lombar inferior não há medula espinal, mas sim cauda equina. A fraqueza do quadríceps está relacionada à raiz L4, o que não corresponde ao caso descrito.

Alternativa B: CORRETA. A dor irradiada para o dorso do pé associada à fraqueza do extensor longo do hálux caracteriza comprometimento da raiz L5. Na hérnia póstero-lateral em L4-L5, a raiz comprimida é a L5, que está em trajeto descendente no recesso lateral antes de emergir abaixo do pedículo correspondente.

Alternativa C: INCORRETA. A preservação do reflexo aquileu não exclui radiculopatia lombar. O reflexo aquileu está relacionado à raiz S1. Como o quadro sugere acometimento de L5 — que não possui reflexo profundo confiável — é esperado que patelar e aquileu estejam normais.

Alternativa D: INCORRETA. A compressão póstero-lateral em L4-L5 compromete preferencialmente a raiz L5, e não L4. O padrão descrito na alternativa (face medial do tornozelo e redução do reflexo patelar) corresponde à raiz L4.

Alternativa E: INCORRETA. O abaulamento discal central pode causar sintomas bilaterais e claudicação neurogênica, podendo inclusive alterar padrão de marcha. Não se limita exclusivamente a sintomas radiculares unilaterais.

Resposta correta: Alternativa B