Nível de dificuldade: Fácil. Dica do expert: Questão sobre Pneumonia Adquirida na Comunidade, tema muito recorrente em provas de residência e na prática clínica, vamos relembrar? Segundo o Uptodate, é um processo inflamatório e infeccioso, causado por vírus, bactérias ou fungos, agudo e adquirido na comunidade, ou seja, fora do ambiente hospitalar ou até 48h da admissão na unidade. Cursa com distúrbio entre ventilação e perfusão. Pode ocorrer por microaspiração de patógenos da orofaringe, por aspiração de conteúdo gástrico, por inalação direta de gotículas ou por via hematogênica. Os principais agentes etiológicos são o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Mycoplasma, Chlamydophila e Legionella, alguns vírus, como rinovírus, influenza A e B, coxsackievírus, adenovírus e coronavírus e alguns fungos, como Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans e Coccidioides immitis. Apresenta alguns fatores de risco para desenvolvimento, como acidentes vasculares encefálicos, convulsões, etilismo, imunodeficiências, acidemia, uremia, insuficiência cardíaca, neoplasias, pneumopatias estruturais e tabagismo. Cursa tipicamente com tosse, febre alta, expectoração purulenta, dor torácica ventilatório-dependente, dispneia, confusão mental, quedas, hiporexia e piora de doenças de base. Em quadros atípicos, pode se apresentar com febre baixa a moderada, tosse seca, mialgia, cefaleia, dor abdominal, diarreia, rash cutâneo e confusão mental. Ao exame físico pode exibir taquipneia, diminuição de expansibilidade, aumento do frêmito toracovocal e da ressonância vocal, pectoriloquia e egofonia, macicez ou submacicez à percussão e ausculta com redução do murmúrio vesicular acompanhada de estertores crepitantes localizados ou difusos e roncos. O diagnóstico é feito através do quadro clínico típico associado a um exame de imagem, que pode exibir uma opacidade típica de consolidação e broncograma aéreo e, por vezes condensação alveolar, espessamento de parede brônquica ou padrão reticular de infiltração linfática de septos alveolares. O exame de escolha inicial é o raio-x de tórax, em incidências antero-posterior (AP) e perfil que permite identificar gravidade, complicações e possíveis diagnósticos diferenciais. Outras opções de estudos de imagem incluem a ultrassonografia de tórax, que pode ser utilizada como exame inicial e em casos de complicações e a tomografia de tórax, que é utilizada para identificação de diagnósticos diferenciais, complicações e em pacientes imunossuprimidos. Alguns achados laboratoriais podem complementar a investigação, um leucograma com leucocitose com desvio à esquerda e leucopenia são comuns, o exame de PCR é utilizado para avaliação da resposta ao tratamento, a procalcitonina para diagnóstico e resposta terapêutica e a gasometria arterial exibe uma SpO2 menor que 90% na admissão. Para estratificação do risco, podemos utilizar o CURB 65, que engloba aspectos como a presença de confusão mental, ureia >50mg/dL, frequência respiratória >= 30 irpm, PAS <90 ou PAD <=60 e idade >=65 anos, quantificando 1 ponto para cada critério e classificando em baixo risco (0-1, baixa mortalidade), moderado (2, internação) e grave (3-5, internação em UTI). Os critérios de internação são um CURB >=2, COX (presença de comorbidades, saturação de oxigênio <90% e alterações radiológicas) e PSO (status psicossocial, socioeconômico e possibilidade de via oral). Os critérios de internação em UTI se dividem em maiores (necessidade de ventilação mecânica e choque) e menores (PAS <90mmHg, FR >30irpm, PaO2/FiO2 <250, ureia >=50mg/dL, confusão mental e infiltrados multilobares) e a indicam quando presentes 3 menores ou 1 maior. O tratamento se baseia em antibioticoterapia precoce e empírica, suporte e controle de complicações. Alternativa A: INCORRETA. A traqueobronquite é o acometimento inflamatório da traqueia, dos brônquios e bronquíolos, quando infecciosa, é conhecida por broncopneumonia. Cursa com tosse, rouquidão, dispneia, febre, dor retroesternal, fadiga, náuseas, vômitos e congestão nasal. Na radiografia, pode aparecer com condensação alveolar e espessamento de parede brônquica. O tratamento é realizado com broncodilatadores e antibióticos, se infecciosa. É descartada, nesta questão, devido ao padrão evidenciado na radiografia. Alternativa B: INCORRETA. A doença pulmonar obstrutiva crônica configura uma limitação fixa ao fluxo aéreo com evolução lenta e progressiva, de caráter crônico. Pode cursar com tosse, expectoração pela manhã, dispneia progressiva e redução da resistência a atividades, no exame físico, pode apresentar sinais clássicos como tórax em tonel associado a redução de murmúrio vesicular, presença de roncos e sibilos e sinais de esforço respiratório. Na radiografia, apresenta-se com hiperinsuflação, retificação de cúpula diafragmática, coração em gota, retificação de arcos costais e aumento do diâmetro. Nesta questão, não corresponde ao quadro apresentado pelo paciente, mesmo com o histórico de tabagismo, devido ao tempo de evolução e à imagem apresentada. Alternativa C: INCORRETA. A tuberculose é uma doença causada, principalmente, pela Mycobacterium tuberculosis e pode apresentar acometimento de múltiplos sistemas, sendo o principal o pulmonar. No quadro pulmonar, cursa com febre vespertina, sudorese noturna, tosse produtiva, perda ponderal, hemoptise, dispneia e sinais de esforço respiratório associados a uma lesão cavitaria no pulmão, de parede espessada e padrão miliar. Não corresponde com os sintomas apresentados pelo paciente e tampouco com a radiografia. Alternativa D: CORRETA. O autor traz um paciente com quadro clínico típico de Pneumonia, de evolução aguda (3 dias), com tosse com escarro amarelado, febre alta, calafrios, dor torácica ventilatório-dependente, alterações na ausculta com crepitações e imagem radiográfica compatíveis com uma Pneumonia Adquirida na Comunidade, visto a ausência de histórico de internação próximo. Resposta: Alternativa D.