Dica do autor: Prolactinoma é a causa mais comum de hiperprolactinemia patológica. O pulo do gato no manejo é reconhecer que a primeira linha de tratamento são os agonistas dopaminérgicos (cabergolina preferencialmente), porque não só normalizam os níveis de prolactina na maioria dos casos como também promovem redução volumétrica do adenoma — especialmente importante em adenomas maiores que 10 mm (macroadenomas). Antes de iniciar terapia, é obrigatório excluir causas secundárias (uso de fármacos, insuficiência renal, hipotireoidismo), o que já foi feito no caso (TSH e T4 normais). Indicações de cirurgia imediata incluem compressão visual com déficit progressivo, apoplexia hipofisária com risco neurológico ou intolerância/falha comprovada ao tratamento medicamentoso. Radioterapia é reserva para tumores resistentes ou comportamentos agressivos e tem efeito tardio e riscos de hipopituitarismo. Anticoncepcionais combinados tratam sangramento, mas não atuam na etiologia do tumor nem reduzem prolactina de forma consistente, então não são terapia dirigida.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar cirurgia transesfenoidal imediatamente não é a conduta de escolha aqui. A cirurgia primária é indicada quando há comprometimento visual por compressão do quiasma, apoplexia com sinais neurológicos severos, ou quando há falha/intolerância aos agonistas dopaminérgicos. Nesta paciente não há déficit visual nem sinais de compressão e há forte resposta esperada à terapia medicamentosa, por isso operar de imediato seria exposição desnecessária a risco cirúrgico.

Alternativa B: CORRETA. Uso de agonistas da dopamina (cabergolina preferencialmente, bromocriptina como alternativa) é a melhor conduta. Esses fármacos normalizam prolactina em grande parte dos casos e promovem redução do adenoma, restaurando ciclos menstruais e fertilidade. Inicia-se acompanhamento clínico com dosagens de prolactina e imagem (ressonância) após alguns meses para documentar resposta. Monitorar efeitos adversos (náuseas, hipotensão ortostática; raramente valvulopatia com doses altas/uso prolongado) e discutir planejamento reprodutivo — durante gravidez costuma-se manejar caso a caso, frequentemente suspendendo o fármaco se não houver risco de compressão.

Alternativa C: INCORRETA. Radioterapia adjuvante não é tratamento inicial para prolactinoma. Tem indicação restrita a tumores resistentes a drogas e cirurgia ou a formas agressivas/malignas. Além disso, o efeito é tardio e há alto risco de hipopituitarismo e outras complicações crônicas, não sendo apropriado como primeira linha em uma jovem com macroadenoma sem sinais de compressão.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoncepcional oral combinado pode mascarar amenorreia e tratar sintoma menstrual, mas não corrige a hiperprolactinemia nem reduz o adenoma. Portanto, não trata a causa e não protege contra possíveis efeitos de massa. Em outras palavras, é paliativo e inadequado como tratamento etiológico do prolactinoma.

Resposta: Alternativa B