Dica do autor: Em lactentes com diarreia aguda a acidose metabólica costuma ser de origem hiperclorêmica por perda intestinal de bicarbonato; o pulo do gato é lembrar que essa acidose é, na prática, consequência da hipovolemia e da perfusão tissular comprometida. A medida terapêutica primária é a restauração do volume intravascular com cristaloide isotônico — ou seja, corrigir circulação primeiro para permitir a recuperação do metabolismo aeróbico e a reabsorção renal de bicarbonato. Bicarbonato só entra na conversa em situações muito específicas: acidose profunda e sintomática (pH geralmente < 7,0–7,1), arritmias graves por hipercalemia ou quando há indicação clara de tamponamento metabólico. Mesmo aí, a reposição é feita com cautela, diluições e fracionamento, porque o bicarbonato pode piorar hipóxia tecidual, aumentar natremia/volume e causar acidose intracelular paradoxal. Outro ponto prático: não se coloca potássio na solução até ter retorno da diurese; o paciente desidratado e anúrico corre risco real de hiperpotassemia se receber KCl.

Alternativa A: CORRETA. Repetir bolus de cristalóide isotônico (20 ml/kg) quando persiste desidratação/hipoperfusão é a conduta correta. O tratamento da acidose metabólica hipovolêmica é, em primeiro lugar, correção volumétrica: restaurando a perfusão renal e intestinal o quadro ácido tende a reverter. Na prática pediátrica você reavalia após cada bolus e pode repetir até atingir melhora clínica (frequentemente até 40–60 ml/kg nas primeiras horas, conforme resposta). É rápido, direto e evita riscos desnecessários relacionados ao uso precoce de bicarbonato.

Alternativa B: INCORRETA. Administrar bicarbonato 8,4% a 1 ml/kg diluído em glicose 5% em 30 minutos não é indicado de rotina. Essa prática expõe o lactente a riscos (sobrecarga de sódio/volume, aumento de CO2 e possível acidose intracelular) e trata o número (pH) em vez da causa (hipovolemia e perda de bicarbonato). Além disso, 1 ml/kg de 8,4% corresponde a cerca de 1 mEq/kg de HCO3– e não há indicação padronizada para essa dose em acidose por desidratação sem sinais de choque refratário ou pH extremamente baixo.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar a próxima etapa com fórmula de Holliday-Segar para manutenção (30 mEq Na e 20 mEq K por litro) confunde manutenção com ressuscitação. Na fase aguda de desidratação grave o alvo é bolus isotônico para volumização, não manutenção. Além disso, potássio nunca deve ser adicionado enquanto não houver sinais de perfusão renal adequada/diurese; administrar K em paciente hipovolêmico anúrico é erro potencialmente letal.

Alternativa D: INCORRETA. Calcular bicarbonato pela fórmula do excesso de base (e aplicar metade da correção) é técnica usada em acidose metabólica severa e persistente, mas não é primeira linha em acidose por desidratação hipovolêmica. Mesmo quando se opta por bicarbonato, a recomendação é usar cálculo e fracionamento cuidadoso, normalmente em cenário monitorizado — não como resposta imediata de rotina ao achado gasométrico sem correlação clínica. Aqui, o foco deve ser correção volumétrica antes de terapia alcalinizante.

Alternativa E: INCORRETA. Usar a fórmula de Holliday-Segar para a próxima etapa e ainda somar "o volume correspondente a 2% das perdas em 24 horas" não representa conduta reconhecida para manejo de desidratação grave. Substituição das perdas agudas e manutenção têm cálculos próprios; em choque/desidratação grave a prioridade é o bolus isotônico e a reavaliação contínua. A descrição da alternativa mistura conceitos e pode levar a subcorreção volumétrica ou ao atraso na ressuscitação.

Resposta: Alternativa A