Dica do autor: Hiponatremia severa (Na < 120 mEq/L) em lactente desidratado é uma emergência eletrolítica porque envolve risco de edema cerebral e de compressão por aumento da pressão intracraniana. Após reposição volêmica inicial, se a criança permanece oligoanúrica e com Na muito baixo, a prioridade é aumentar o sódio plasmático de forma controlada para reverter sinais de hipertensão intracraniana e risco neurológico. O pulo do gato é equilibrar rapidez e segurança: correção parcial e rápida suficiente para control de sintomas (aumentar o Na em 4–6 mEq/L nas primeiras 1–2 horas) mas evitando correções excessivas que predispõem à desmielinização osmótica (limitar aumento total nas primeiras 24 h). A conduta prática é usar solução salina hipertônica (NaCl 3%) em bolus ou infusão curta conforme quadro clínico, monitorizando sódio sérico, débito urinário e sinais neurológicos. Bicarbonato, reposição rotineira de cálcio ou potássio sem critérios claros e novas expansões isotônicas volumosas são medidas inadequadas no momento inicial e podem agravar o quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir fase de expansão com SF 0,9% (25 ml/kg) não é a melhor escolha aqui: a criança já recebeu cerca de 80 ml/kg em curto período, não fez diurese e apresenta hiponatremia severa. Nova expansão isotônica pode piorar a sobrecarga de água livre e não corrige a hiponatremia aguda; além disso, há risco de edema pulmonar/hipervolemia. Só faria sentido se houvesse choque hipovolêmico persistente, o que não é o caso descrito.

Alternativa B: CORRETA. Corrigir a hiponatremia com NaCl 3% em torno de 2 horas é a conduta imediata indicada para hiponatremia grave/sintomática. A solução hipertônica promove elevação controlada do Na plasmático e alívio de sinais de hipertensão intracraniana. Na prática, objetiva‑se um aumento inicial de cerca de 4–6 mEq/L nas primeiras 1–2 horas (ou usar bolus padronizado conforme protocolo) e monitorização seriada do Na para não ultrapassar os limites de correção segura nas 24 horas. Portanto, é a medida prioritária antes de outras reposições eletrolíticas ou novas expansões.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir fase rápida com acréscimo de bicarbonato é inadequado: bicarbonato não corrige hiponatremia e seu uso arbitrário pode alterar osmolaridade e eletrólitos, além de causar alcalose iatrogênica e deslocamento de potássio. Indica‑se bicarbonato apenas para acidose metabólica severa e criteriosa. Aqui, prioriza‑se o manejo da hiponatremia com NaCl 3%.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar manutenção adicionando cálcio para corrigir Ca = 8,3 mg/dl não é conduta imediata: esse valor é levemente baixo e, se assintomático, não exige reposição imediata. A prioridade no contexto é a hiponatremia grave. Dar cálcio sem indicação (laringoespasmo, arritmias, sinais neuromusculares graves ou Ca muito baixo) não traz benefício imediato e pode desviar atenção do problema principal.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar manutenção com KCl 15% em infusão conforme 4 mEq/100 kcal não é a conduta inicial apropriada: potássio não é prioridade (K = 3,5 mEq/L está dentro do esperado) e administrar K em paciente com oligúria/anúria é arriscado pela possibilidade de hiperpotassemia. Primeiro corrige‑se o sódio e restabelece‑se débito urinário e volemia antes de suplementar potássio de rotina.

Resposta: Alternativa B