Dica do autor: Em lactentes com diarreia aguda, o exame clínico é a chave para suspeitar do tipo de distúrbio hidreletrolítico. O que a gente precisa sempre ter em mente é a diferença entre perda isotônica, hipotônica e hiperosmolar: na hipernatremia há perda relativa de água livre maior que sódio ou aporte insuficiente de água em relação ao sódio perdido/administrado, resultando em aumento da osmolaridade plasmática e saída de água do interior das células. No sistema nervoso central isso provoca diminuição do volume celular cerebral, levando a irritabilidade, hiperexcitabilidade (hipertonia, hiperreflexia), fontanela deprimida e sede intensa. Outro ponto prático: na desidratação hipernatrêmica a turgor cutâneo pode estar preservado porque o déficit é preferencialmente de água livre e há contração do compartimento intracelular; já os sinais clássicos de desidratação extracelular (pele muito flácida) costumam ser menos proeminentes. Por isso, ao bater o olho em um bebê que está "áspero", com olhos encovados, fontanela deprimida e, ao mesmo tempo, irritável e com hipertonia/hiperreflexia, o pulo do gato é pensar em hipernatremia. Fique ligado também que o manejo inicial é estabilizar o volume intravascular com solução isotônica; a correção da hipernatremia deve ser gradual para evitar edema cerebral — não se reverte rápido demais.

Alternativa A: INCORRETA. Hiponatremia costuma manifestar-se por quadro neurológico de depressão do nível de consciência, letargia, apatia, náuseas, cefaleia e risco de crises convulsivas por edema cerebral. Clinicamente é mais comum ver hipotonia e redução de reflexos em vez de hipertonia e hiperreflexia. Além disso, a presença de sede intensa e fontanela deprimida favorece hipernatremia, não hiponatremia. Portanto, a descrição do caso não casa com o padrão típico da hiponatremia.

Alternativa B: CORRETA. Hipernatremia é o diagnóstico mais compatível. Criança com diarreia e oferta hídrica inadequada tende a perder mais água livre ou receber menos água em relação ao sódio, elevando o Na+ sérico. Os achados clássicos: olhos encovados, mucosas secas, fontanela anterior deprimida (indicação de depleção de água), sede/aceitação ávida de líquidos, e — crucialmente — sinais neurológicos de irritabilidade, hipertonia e hiperreflexia por contração celular cerebral. A FC e FR podem estar discretamente aumentadas pela desidratação, e a turgor cutâneo eventualmente preservada. Tudo aponta para hipernatremia.

Alternativa C: INCORRETA. Hipocalemia pode ocorrer em diarréias, mas o quadro típico é de fraqueza muscular, íleo, hiporreflexia e arritmias (ritmo acelerado ou alterações do ECG com ondas T achatadas, U waves). Não causa fontanela deprimida nem explica a hipertonia e hiperreflexia observadas. Ou seja, alguns achados poderiam estar presentes isoladamente em diarreia com perda de potássio, mas o conjunto clínico descrito não é compatível com hipocalemia como principal distúrbio.

Alternativa D: INCORRETA. Hipercalemia geralmente provoca fraqueza progressiva, diminuição dos reflexos e alterações cardíacas perigosas (bradicardia, alterações eletrocardiográficas como picos de T e alargamento de QRS). Não é associada à hipertonia nem à hiperreflexia, tampouco a sinais de desidratação com fontanela deprimida e sede intensa. Portanto, o quadro clínico não sustenta hipercalemia.

Resposta: Alternativa B