Dica do autor: Em lactentes com infecção do trato urinário febril a grande preocupação é dano ao parênquima renal — ou seja, pielonefrite aguda ou cicatriz renal pós-infecção. O pulo do gato para o diagnóstico é reconhecer que exames anatômicos (como ultrassom) detectam obstruções e dilatações, mas não identificam bem a inflamação cortical. A cintilografia com DMSA (99mTc-DMSA) é o método mais sensível para mostrar comprometimento cortical: áreas de hipocaptação equivalem a inflamação aguda ou eventual cicatriz. Na prática, realiza-se DMSA no contexto agudo quando há dúvida sobre pielonefrite ou para documentar cicatriz renal meses depois (avaliar sequela). Tem baixa radiação, permite quantificar função relativa e localizar lesões focais — por isso, quando o objetivo é confirmar envolvimento cortical (pielonefrite) ou documentar cicatriz, é o exame-chave.

Alternativa A: INCORRETA. A ecografia renal e de vias urinárias é o exame de primeira linha para investigar crianças com infecção urinária por ser não invasivo e sem radiação, útil para detectar hidronefrose, malformações reno-urinárias e obstrução. Porém, tem sensibilidade baixa para lesões corticais inflamatórias agudas ou cicatrizes discretas; um rim com pielonefrite pode ter ultrassom normal. Portanto, ultrassom é complementar, mas não é o exame que auxilia diretamente no diagnóstico de pielonefrite.

Alternativa B: INCORRETA. A uretrocistografia miccional (VCUG) é o padrão para identificar refluxo vesicoureteral, que é um fator de risco para ITU recorrente e cicatrização renal. No entanto, VCUG não visualiza inflamação cortical nem confirma pielonefrite — é invasiva, exige cateterismo e radiação e sua indicação depende do quadro (idade, recidiva, alterações no ultrassom ou DMSA). Em suma, VCUG investiga causa/conduta (refluxo), não faz o diagnóstico direto de pielonefrite.

Alternativa C: INCORRETA. A urografia excretora (pielografia excretora) é um exame radiológico com contraste iodado que já foi muito usado para estudar vias urinárias, mas tem baixa resolução para alterações corticais e expõe a criança a contraste iodado (com risco renal e alergia). Hoje é pouco indicada para investigar pielonefrite aguda; foi substituída por técnicas mais específicas e menos arriscadas. Não é o exame apropriado para identificar o acometimento cortical típico da pielonefrite.

Alternativa D: INCORRETA. A cistografia direta com DTPA (ou o uso de DTPA em cenários dinâmicos) refere-se a métodos radionuclídicos que avaliam função renal e drenagem ou, quando usada para cistografia radionuclídica, servem para detectar refluxo com menor radiação que a VCUG convencional. Ainda assim, esses testes não são adequados para demonstrar lesões corticais inflamatórias — seu foco é função e refluxo/drenagem, não a imagem cortical que caracteriza a pielonefrite.

Alternativa E: CORRETA. A cintilografia renal com DMSA é o exame que melhor identifica acometimento cortical — áreas de hipoabsorção correspondem a inflamação aguda (pielonefrite) ou, quando avaliadas após meses, a cicatrizes. Tem alta sensibilidade para lesões focais do parênquima e permite avaliar função relativa dos rins. Por isso, quando a dúvida diagnóstica é distinguir ITU baixa de pielonefrite ou documentar lesão cicatricial, o DMSA é o exame de escolha. Limitações: disponibilidade e necessidade de exposição radionuclídica, mas o ganho diagnóstico compensa para decisões terapêuticas e prognóstico.

Resposta: Alternativa E