Dica do autor: A análise do padrão clínico da hematúria, aliada aos dados do exame de urina tipo 1 (EAS), fornece informações cruciais para a localização anatômica da lesão. Neste caso, trata-se de uma paciente com hematúria macroscópica terminal, indolor e intermitente, associada a hemácias normoformes (isomórficas) e ausência de proteinúria. Esse conjunto de achados afasta fortemente a origem glomerular, que costuma cursar com hematúria total, hemácias dismórficas e proteinúria significativa. Por outro lado, a presença de hemácias normais sugere origem no trato urinário baixo, especialmente na bexiga ou uretra. O padrão terminal da hematúria, ou seja, ao final da micção, reforça a suspeita de lesão em bexiga ou colo vesical. Dada a história clínica de tabagismo crônico e ausência de sinais infecciosos, é fundamental considerar neoplasia urotelial vesical como hipótese diagnóstica prioritária, e, nesse cenário, a cistoscopia é o exame essencial para avaliação direta da mucosa vesical e possível coleta de biópsias.

Alternativa A: INCORRETA. A ausência de dor não significa benignidade. Pelo contrário: hematúria macroscópica indolor em pacientes tabagistas é um sinal de alerta para neoplasia, especialmente de bexiga. Além disso, a paciente não apresenta sintomas típicos de infecção urinária, como disúria, urgência ou febre, nem piúria ou bacteriúria, o que não sustenta a hipótese de infecção subclínica.

Alternativa B: CORRETA. A presença de hemácias morfologicamente normais (isomórficas) indica que o sangramento provavelmente ocorreu após a filtração glomerular, ou seja, em algum ponto do trato urinário inferior. Além disso, a hematúria terminal e o tabagismo de longa data reforçam a suspeita de tumor vesical, tornando a cistoscopia um exame fundamental e obrigatório nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. A glomerulonefrite crônica costuma cursar com hematúria microscópica persistente, proteinúria significativa (por vezes nefrótica), e hemácias dismórficas no EAS. Nada disso está presente neste caso. Além disso, a biópsia renal não é indicada de primeira linha para um quadro clínico tão claramente urológico.

Alternativa D: INCORRETA. A hematúria terminal não indica origem glomerular, e a ausência de proteinúria e dismorfismo eritrocitário reforça isso. O seguimento ambulatorial simples, sem investigação, não é aceitável, especialmente em uma paciente com mais de 60 anos, tabagista e com hematúria macroscópica — um quadro de alto risco para câncer urotelial.

Resposta correta: Alternativa B