Dica do autor: Quando a dúvida é sobre coledocolitíase, o pulo do gato é avaliar sinais clínicos, exames laboratoriais e imagem em conjunto. A presença de colédoco dilatado na ultrassonografia (a partir de valores claramente acima do normal, aqui 1,2 cm), associada a padrão de colestase (bilirrubina direta elevada e elevação de GGT e fosfatase alcalina) torna a probabilidade de litíase de via biliar comum alta, mesmo na ausência de febre ou do quadro clássico de colangite. Nesses casos, o objetivo é confirmar e tratar de uma vez: a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) permite diagnóstico e terapia — extração da(s) pedra(s) e desobstrução — evitando que o paciente evolua com icterícia persistente, colangite ou pancreatite biliar. Exames não invasivos como colangioressonância (MRCP) e ultrassom endoscópico (EUS) são úteis para estratificar pacientes com probabilidade intermediária e assim evitar ERCP desnecessária; já no cenário de alta probabilidade, a indicação tende a ser terapia endoscópica direta, ponderando risco-benefício do procedimento.

Alternativa A: INCORRETA. Classificar como baixo risco e seguir direto para colecistectomia por videolaparoscopia sem investigação da via biliar ignora o colédoco claramente dilatado (1,2 cm) e as alterações colestáticas. Isso aumenta o risco de deixar litíase residual na via biliar, com possíveis complicações pós-operatórias (icterícia, colangite). Em suma: não é caso de descartar coledocolitíase.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar como probabilidade intermediária e apenas realizar colecistectomia com colangiografia intraoperatória subestima a necessidade de terapia endoscópica imediata. A colangiografia intraoperatória pode identificar cálculo, mas não é a melhor forma de tratamento quando há forte evidência de cálculo no colédoco — aí a CPRE terapêutica é mais eficiente para extração e drenagem, sobretudo em serviços com disponibilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Colangioressonância (MRCP) é excelente por ser não invasiva e sensível para detectar cálculos biliares intraductais, sendo muito útil quando a probabilidade é intermediária. Contudo, com achado de colédoco dilatado em 1,2 cm e colestase franca, a conduta mais prática e eficaz é proceder com CPRE terapêutica. Fazer MRCP antes de CPRE nesse contexto costuma atrasar o tratamento sem alterar a necessidade de intervenção endoscópica na maioria dos casos.

Alternativa D: CORRETA. Alto risco; CPRE é a escolha apropriada. A dilatação alargada do colédoco (12 mm), associada à elevação da bilirrubina direta e das enzimas colestáticas, configura probabilidade alta de coledocolitíase. A CPRE permite confirmar e tratar — realizar colangiografia contrastada e extração do cálculo, além de possibilitar colocação de prótese de drenagem se necessário. Deve-se, é claro, avaliar condições clínicas e disponibilidade, mas do ponto de vista propedêutico-terapêutico essa é a conduta indicada.

Resposta: Alternativa D