Dica do autor: Em idosos, especialmente aqueles em uso de anticoagulantes como a varfarina, até traumas de baixa energia, como uma queda da própria altura, podem causar lesões cerebrais graves. Um dos diagnósticos mais importantes nesse contexto é o hematoma subdural crônico, que ocorre devido ao rompimento de veias ponte entre o cérebro e a dura-máter, favorecido pela atrofia cerebral relacionada à idade. Esse hematoma pode se acumular lentamente, ao longo de dias ou semanas, e se manifesta com sintomas progressivos como cefaleia, alterações de comportamento, confusão mental, sonolência ou déficit neurológico focal. A apresentação é insidiosa e, por isso, muitas vezes subestimada. A tomografia de crânio sem contraste é o exame de escolha para o diagnóstico inicial, sendo rápido, acessível e sensível para detecção de sangramentos intracranianos. Diante de um paciente idoso, em uso de anticoagulante, com rebaixamento do nível de consciência após trauma, a principal hipótese diagnóstica deve ser sempre excluída precocemente com neuroimagem.

Alternativa A: INCORRETA. A encefalopatia hipertensiva cursa com elevação crítica da pressão arterial, geralmente >180x120 mmHg, acompanhada de sintomas como náuseas, vômitos, alteração do sensório e, às vezes, convulsões. No entanto, não há menção à hipertensão grave ou sinais típicos dessa síndrome na questão. Além disso, o uso de nitroprussiato requer monitoramento rigoroso, o que não é indicado nesse contexto sem confirmação diagnóstica.

Alternativa B: CORRETA. O quadro clínico de queda da própria altura, uso de varfarina, confusão mental e cefaleia é clássico de hematoma subdural crônico. A conduta inicial mais apropriada é a realização de tomografia de crânio sem contraste, que permite rápida identificação de hematomas. Esse exame é considerado padrão ouro na fase aguda da avaliação de trauma cranioencefálico. Além disso, o uso de anticoagulante aumenta muito o risco de sangramentos intracranianos, mesmo sem trauma evidente.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o idoso possa apresentar crises convulsivas secundárias a hematomas ou lesões estruturais, não há descrição de episódio convulsivo na questão. Iniciar anticonvulsivante sem uma causa confirmada é inadequado, e o passo inicial deve ser sempre a investigação por imagem.

Alternativa D: INCORRETA. A hemorragia subaracnoide espontânea costuma se apresentar com cefaleia súbita e intensa ("pior da vida"), muitas vezes acompanhada de rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência. Além disso, a punção lombar é contraindicada em pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana, o que pode ocorrer em hematomas intracranianos. Portanto, a conduta inicial correta não é essa.

Alternativa E: INCORRETA. A hipoglicemia medicamentosa pode causar sintomas neurológicos, mas não é compatível com o contexto clínico apresentado, que inclui trauma + anticoagulação + cefaleia + confusão mental. Além disso, não há relato de uso de hipoglicemiantes ou glicemia alterada. A prioridade, nesse caso, é excluir sangramento intracraniano.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): student course manual. 11. ed. Chicago: American College of Surgeons, 2025.

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA. Resources for optimal care of the injured patient. Chicago: American College of Surgeons, 2022.

AMBOSS. Management of trauma patients. Berlin: AMBOSS Medical Knowledge Library, atualização contínua. Disponível em: https://www.amboss.com

BRASIL. Ministério da Saúde. Linha de cuidado ao trauma. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

GALVAGNO, S. M. et al. Advanced Trauma Life Support® update: management and applications for adults and special populations. Critical Care Clinics, v. 35, n. 1, p. 13–32, 2019.

KOCHER, K. E.; MEURER, W. J. Trauma in special populations: geriatrics, pregnancy, and pediatrics. Emergency Medicine Clinics of North America, v. 36, n. 1, p. 29–45, 2018.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for trauma quality improvement programmes. Geneva: World Health Organization, 2020.