Nível da questão: difícil.
Dica do professor: Temos uma questão que parecia típica de prova, pois coloca um caso clínico de um paciente com hipercalcemia maligna (> 14 mg/dL) em um paciente com neoplasia de próstata com metástases ósseas. O paciente apresenta sintomatologia exuberante da hipercalcemia, inclusive injúria renal aguda (IRA) e o autor pergunta qual a conduta imediata. Obviamente que o primeiro passo é oferecer alto volume de soro fisiológico, portanto a letra D seria a resposta correta. No entanto, o autor descreve que o paciente utiliza morfina 15 mg de 4/4 horas, está com IRA e com bradipneia, pois a FR está de 11 irpm. Ou seja, sugere que o paciente está passando também por uma intoxicação pelo opioide. Além disso, ambos os problemas possuem sintomatologia parecidas. Veja, o que é mais grave – intoxicação por opioide ou a hipercalcemia maligna. Sabe qual é a resposta ... não sei. A literatura não diz qual das situações é mais grave até porque depende do grau de hipercalcemia e do grau de intoxicação pelo opioide. Na prática clínica o médico responsável pelo paciente dará os 2 comandos para a equipe de enfermagem (“prepara a naloxona e o soro fisiológico em alta vazão por favor”). Portanto, a meu ver a questão possui 2 respostas corretas – a letra C e D.
Alternativa A: INCORRETA. O cinacalcet é um medicamento análogo ao cálcio, portanto ele engana as paratireoides que passam a reduzir a produção de PTH. É útil no tratamento das hipercalcemias dependentes de PTH e temos aqui uma situação de hipercalcemia relacionado a metástases ósseas. Provavelmente o PTH desse paciente está supresso.
Alternativa B: INCORRETA. A hemodiálise é uma ferramenta utilizar para tratar hipercalcemias refratárias ao tratamento clínico, quando já se apresenta com níveis extremamente elevados (> 18 mg/dL) ou quando possui IRA grave incapaz de provocar poliúria com o soro fisiológico e a furosemida. Não é o caso do paciente que ainda nem iniciou o tratamento.
Alternativa C: CORRETA. Estamos diante de uma intoxicação por opioide associado a bradipneia, portanto está indicado como medida inicial o uso do antagonista opioide (naloxona).
Alternativa D: CORRETA. Estamos diante de uma hipercalcemia maligna, portanto está indicado como medida inicial o uso de soro fisiológico em alta vazão para corrigir a hipovolemia e aumentar a calciúria para poder reduzir o cálcio sérico.
Resposta correta, letra D pelo gabarito oficial e letra C e D pelo nosso gabarito.