Professor

Dica do autor: O caso descreve um homem de 68 anos com múltiplos fatores de risco — hipertensão, diabetes e fibrilação atrial — que apresenta instalação súbita de déficit neurológico focal à esquerda e rebaixamento do nível de consciência, com tempo de início bem definido (menos de 3 horas). Esses dados são compatíveis com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo, causado muito provavelmente por evento cardioembólico, dado o histórico de fibrilação atrial e irregularidade terapêutica.

No contexto de AVC isquêmico agudo, o tratamento com trombólise venosa (alteplase – rt-PA) é indicado em pacientes que:

Tenham menos de 4,5 horas desde o início dos sintomas (ou último momento assintomático);
Não apresentem contraindicações clínicas ou radiológicas;
Tenham pressão arterial ≤185/110 mmHg (ou controlável antes da infusão).

Entre as principais contraindicações absolutas para o uso de trombolítico estão:

Área extensa de hipodensidade (>1/3 do território da artéria cerebral média) na TC de crânio;
Sinais de hemorragia intracraniana;
Cirurgias recentes, diátese hemorrágica, ou anticoagulação com INR elevado;
Comprometimento grave de consciência (Glasgow <8) ou edema extenso precoce.

No caso descrito, a tomografia mostra área de hipodensidade em 40% do território da ACM direita, ou seja, maior que 1/3, o que caracteriza contraindicação absoluta à trombólise, pois o risco de transformação hemorrágica e edema cerebral grave supera os benefícios esperados.

Alternativa A: CORRETA. A presença de isquemia extensa (>1/3 do território da artéria cerebral média) é contraindicação absoluta para trombólise, de acordo com os critérios do protocolo NIH/NINDS e das Diretrizes Brasileiras de AVC (2023). Essa é exatamente a situação descrita: área hipodensa em cerca de 40% do território da ACM, confirmada na TC de crânio.

Alternativa B: INCORRETA. O tempo decorrido foi de aproximadamente 3 horas desde o último momento sem déficit, ou seja, dentro da janela terapêutica de até 4,5 horas (para casos selecionados). Portanto, o tempo não é uma contraindicação.

Alternativa C: INCORRETA. A glicemia de 285 mg/dL não contraindica isoladamente a trombólise, desde que não seja causa do déficit neurológico (hiperglicemia confundindo o quadro). Recomenda-se apenas corrigir a glicemia antes ou durante o tratamento. Valores de glicemia são contraindicação apenas quando <50 mg/dL ou >400 mg/dL, até se confirmar que não há mimetismo de AVC.

Alternativa D: INCORRETA. A pressão arterial está em 170/100 mmHg, portanto abaixo do limite máximo de 185/110 mmHg, que é o valor permitido para trombólise. Assim, não há contraindicação hemodinâmica no caso.

Resposta: Alternativa A

ENAMED - EXAME NACIONAL DE AVALIAÇÃO DA FORMAÇÃO MÉDICA - 2026

Homem de 68 anos, em tratamento crônico irregular de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial, é admitido em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico do lado esquerdo, de predomínio braquiofacial. Segundo o acompanhante, o paciente tinha sido visto há cerca de 90 minutos, sem qualquer sintoma antes de ser encontrado com o transtorno observado. Foi levado ao hospital, onde em cerca de 30 minutos após constatado o déficit focal. Ao exame físico, paciente com 9 pontos na escala de coma de Glasgow modificada, exibindo hemiparesia acentuada à esquerda, pressão arterial de 170 x 100 mmHg em ambos os membros superiores, ritmo cardíaco irregular, frequência cardíaca média de 96 bpm. Não há outras alterações expressivas ao exame físico.

Glicemia capilar de 285 mg/dL; demais exames laboratoriais não revelam anormalidades. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela área de atenuação de densidade em cerca de 40% do território da artéria cerebral média direita, cujo laudo é obtido cerca de cerca de 3 horas após o último momento em que o paciente foi visto sem déficits.

O médico da unidade explica ao acompanhante que, apesar dos potenciais benefícios da terapia trombolítica em pacientes com acidente vascular encefálico isquêmico, o paciente apresenta contraindicação em função de

apresentar extensão de isquemia superior a 1/3 do território da artéria cerebral média acometida.

haver decorrido período de tempo superior ao limite máximo tolerável desde o início do déficit.

evoluir com glicemia acima de 200 mg/dL com intervalo maior que 2 horas pós-prandial.

ter níveis pressóricos superiores aos permitidos para o uso do fármaco.

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