Dica do autor: O caso descreve um paciente idoso, com hipertensão de difícil controle, que apresentou queda pressórica, elevação abrupta da creatinina e hipercalemia poucos dias após o início de IECA, associado a achado de rim esquerdo diminuído e sinais de estenose de artéria renal unilateral esquerda no Doppler. Esse conjunto é típico de estenose hemodinamicamente significativa da artéria renal, em que o rim acometido depende da angiotensina II para manter a pressão de filtração glomerular. O bloqueio do sistema renina‑angiotensina pelo IECA leva à vasodilatação da arteríola eferente, queda da pressão intraglomerular e redução acentuada da TFG, manifestada por elevação importante da creatinina.

Apesar de o paciente apresentar estenose unilateral, o rim esquerdo é atrófico (8,5 cm), sugerindo comprometimento crônico e provável menor contribuição funcional. Assim, o rim direito pode estar assumindo papel predominante na filtração, tornando o paciente mais vulnerável à queda abrupta da TFG após IECA. Além disso, a presença de hipotensão, hipercalemia e aumento da creatinina >100% do basal indica intolerância ao IECA no momento.

A conduta inicial mais adequada é suspender o IECA, estabilizar o paciente com outras classes anti‑hipertensivas e, posteriormente, avaliar com calma a necessidade de intervenção vascular, especialmente se houver critérios clínicos como hipertensão refratária persistente, edema agudo de pulmão recorrente ou deterioração progressiva da função renal.

Alternativa A: INCORRETA. Não há sinais de glomerulopatia. O EAS é inocente, sem proteinúria ou sedimento ativo, e o quadro é hemodinâmico, não inflamatório.

Alternativa B: INCORRETA. Antagonistas de aldosterona aumentam o risco de hipercalemia, especialmente em pacientes com disfunção renal, e não são substitutos seguros do IECA nesse contexto.

Alternativa C: CORRETA. A suspensão do IECA é indicada diante de elevação expressiva da creatinina, hipercalemia e hipotensão. O controle pressórico deve ser mantido com outras classes, e a necessidade de revascularização deve ser avaliada de forma eletiva, conforme evolução clínica.

Alternativa D: INCORRETA. A arteriografia com angioplastia de urgência não é indicada neste momento. Apesar da estenose, não há instabilidade hemodinâmica grave, edema agudo de pulmão ativo ou falência renal progressiva refratária que justifique intervenção imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Manter o IECA diante de aumento expressivo da creatinina e hipercalemia é conduta insegura. A repetição isolada dos exames não corrige o mecanismo fisiopatológico em curso.

Resposta correta: Alternativa C