Dica do autor: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica resultante da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, levando à diminuição do débito cardíaco e ativação neuro-hormonal compensatória, incluindo os sistemas renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), simpático e natriurético. A ativação crônica desses sistemas gera remodelamento ventricular adverso, piora da função miocárdica e progressão da doença. O diagnóstico é baseado na associação de sintomas clínicos, achados laboratoriais (BNP/NT-proBNP), ecocardiografia mostrando FEVE < 40% e achados eletrocardiográficos. O manejo envolve bloqueio neuro-hormonal progressivo, incluindo inibidores do SRAA (sacubitril/valsartana ou iECA/BRA), betabloqueadores (metoprolol, carvedilol, bisoprolol), antagonistas da aldosterona (espironolactona) e inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina), além do uso de diuréticos para alívio sintomático da congestão. Em pacientes sintomáticos, com QRS alargado (> 130-150 ms) e BRE, pode ser indicada a terapia de ressincronização cardíaca (TRC). 

O paciente apresenta ICFER de etiologia hipertensiva, mas encontra-se clinicamente estável, sem sinais de congestão e com um regime terapêutico otimizado. O BNP elevado não deve ser interpretado isoladamente como sinal de descompensação, pois o uso de sacubitril/valsartana eleva os níveis desse biomarcador devido à inibição da neprilisina, sem necessariamente indicar piora clínica. Além disso, o ECG não evidencia bloqueio de ramo esquerdo (BRE), mas sim sinais de sobrecarga ventricular esquerda (SVE), descartando a necessidade de ressincronização cardíaca. A pressão arterial (100x60 mmHg) e a frequência cardíaca (52 bpm) sugerem que aumentar a dose dos fármacos que reduzem a FC ou a PA não é adequado no momento. O paciente está em uma faixa de pressão limítrofe, o que contraindica o aumento do sacubitril/valsartana, e sua frequência cardíaca já está baixa, tornando o aumento do metoprolol desaconselhado. Como não há sinais de congestão, não há necessidade de diuréticos. Portanto, a melhor conduta é manter o tratamento atual e seguir com acompanhamento regular.

Alternativa A: INCORRETA. O aumento do sacubitril/valsartana pode ser benéfico em ICFER, mas o paciente tem pressão arterial limítrofe (100x60 mmHg), o que pode aumentar o risco de hipotensão sintomática.

Alternativa B: INCORRETA. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) está indicada apenas para pacientes sintomáticos (NYHA II-III), com QRS ≥ 130 ms (ou ≥ 150 ms com maior nível de evidênicia), com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), o que não é o caso deste paciente, cujo ECG mostra sobrecarga ventricular esquerda, e não BRE.

Alternativa C: INCORRETA. A introdução de furosemida não é necessária, pois o paciente não apresenta sinais de congestão (nega dispneia, ortopneia, edema e sintomas congestivos).

Alternativa D: CORRETA. O paciente está compensado e sem sintomas, com um tratamento já otimizado, sem necessidade de ajustes no momento. O BNP elevado se deve ao uso de sacubitril/valsartana, e não a uma descompensação.

Alternativa E: INCORRETA. O aumento do metoprolol poderia ser considerado se a FC estivesse elevada, mas o paciente já está com FC controlada (FC = 52 bpm), tornando essa opção inadequada.

Resposta correta: Alternativa D

Referência:

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368.