Dica do autor: O paciente apresenta Doença Renal Crônica estágio 4, com TFG de 25 mL/min/1,73m², proteinúria moderada (560 mg/dia) e potássio sérico de 5,4 mEq/L — levemente aumentado, porém sem descompensação metabólica ou sintomas. O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (BRA ou IECA) com losartana é uma medida nefroprotetora essencial em pacientes com proteinúria, mesmo nos estágios avançados da DRC, desde que a função renal e o potássio sejam monitorados regularmente. Além disso, a introdução de um inibidor de SGLT2 (como empagliflozina) tem mostrado benefício renal independente do controle glicêmico, com redução da progressão da DRC e eventos cardiovasculares, mesmo com TFG abaixo de 30 mL/min/1,73m², conforme os estudos DAPA-CKD e EMPA-KIDNEY. Em relação à metformina, seu uso pode ser mantido até TFG ≥ 30 mL/min/1,73m², mas abaixo disso, deve ser avaliado caso a caso, devido ao risco de acidose lática, principalmente se houver instabilidade clínica ou interocorrências. Portanto, a conduta mais apropriada neste paciente assintomático e estável é a retirada da metformina, introdução de empagliflozina e manutenção da losartana com vigilância do potássio. 

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a losartana por potássio de 5,4 mEq/L não é indicado, pois o valor está dentro de um limite aceitável para pacientes em uso de BRA. Além disso, nifedipina não tem efeito antiproteinúrico. A empagliflozina pode ser associada, mas a substituição do BRA é injustificada neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o uso de inibidores de SGLT2 seja bem indicado, a metformina deve ser descontinuada com TFG abaixo de 30 mL/min/1,73m². Manter a droga nesse cenário aumenta o risco de acidose lática, principalmente em situações de desidratação, infecções ou internações.

Alternativa C: CORRETA. A conduta ideal neste caso é retirar a metformina devido à TFG < 30, introduzir empagliflozina (que tem benefício comprovado na proteção renal e cardiovascular), e manter a losartana com monitoramento regular da calemia, uma vez que o potássio está discretamente elevado, mas ainda aceitável.

Alternativa D: INCORRETA. A espironolactona tem efeito antiproteinúrico, mas aumenta significativamente o risco de hipercalemia em pacientes com DRC avançada. Sua introdução aqui não é segura diante do potássio já elevado (5,4 mEq/L). Além disso, metformina não deve ser mantida com TFG < 30.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender tanto o BRA quanto a metformina elimina a proteção nefro e cardiovascular oferecida por essas classes, sendo uma conduta não recomendada. Além disso, empagliflozina não substitui o BRA, mas age de forma complementar.

Resposta: Alternativa C