Dica do autor: A constipação induzida por opioides (OIC – Opioid-Induced Constipation) é uma das reações adversas mais frequentes e persistentes do uso crônico desses fármacos, especialmente da morfina oral, devido à sua ação direta sobre os receptores μ (mu) presentes no trato gastrointestinal. Esses receptores estão localizados nos plexos mioentérico e submucoso, e sua ativação leva à redução do peristaltismo, aumento do tônus esfincteriano anal e retal, maior absorção de água e eletrólitos, além de diminuição da secreção intestinal. O resultado é a formação de fezes endurecidas, trânsito lento e sensação de evacuação incompleta. A constipação por opioides não melhora com medidas habituais, como dieta rica em fibras ou hidratação, e muitas vezes exige intervenção farmacológica específica. O reconhecimento precoce e o manejo fisiopatológico direcionado são fundamentais, principalmente em pacientes em uso crônico e com boa resposta analgésica, como o descrito neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. Embora medidas comportamentais como dieta e hidratação sejam parte do manejo geral da constipação, elas são ineficazes isoladamente no contexto de constipação induzida por opioides, especialmente após semanas de sintomas refratários. Manter a morfina sem qualquer ajuste ou tratamento específico para a constipação ignora a fisiopatologia do quadro e prolonga o sofrimento do paciente.

Alternativa B: CORRETA. A conduta adequada é reconhecer o quadro como constipação induzida por opioides e abordar sua fisiopatologia, relacionada à ação dos receptores μ nos plexos entéricos. Essa ativação reduz o trânsito intestinal e favorece a reabsorção de água, levando à formação de fezes secas e impactação fecal. O manejo ideal envolve o uso de laxativos estimulantes e osmóticos combinados, e em alguns casos, antagonistas periféricos dos receptores μ, como metilnaltrexona ou naloxegol, que aliviam a constipação sem comprometer a analgesia central.

Alternativa C: INCORRETA. Reduzir abruptamente a dose de morfina pode precipitar dor intensa, gerando desconforto e até sintomas de abstinência, sem garantir a resolução da constipação em curto prazo. A abordagem deve ser estratégica e progressiva, com alívio da constipação sem comprometer o controle da dor, especialmente em um paciente que tem resposta analgésica satisfatória.

Alternativa D: INCORRETA. A constipação descrita não é uma consequência natural do envelhecimento, mas sim relacionada diretamente ao uso de opioides. Considerar esse quadro como parte da “idade” e indicar apenas reeducação alimentar ignora o mecanismo farmacológico envolvido e pode atrasar o tratamento adequado.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o impacto fecal mereça atenção, a constipação é um efeito comum e esperado em usuários crônicos de opioides. A investigação com colonoscopia é invasiva e desnecessária neste momento, especialmente diante de um caso clássico de OIC, sem sinais de alarme (como perda ponderal acentuada, sangue oculto, anemia inexplicada ou história familiar de câncer colorretal).

Resposta: Alternativa B

Referências

• Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 13ª ed., 2023.
• Hilal-Dandan R., Brunton L.L. Manual de Farmacologia e Terapêutica de Goodman & Gilman, 2ª ed., 2023.
• Katzung B.G. Farmacologia Básica e Clínica, 15ª ed., 2021.
• Rang H.P. et al. Farmacologia, 9ª ed., 2020.
• Cahill CM et al. "Delta opioid receptor: a target for pain and depression therapy." Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2020.