Dica do autor: Este caso clínico envolve um paciente de meia-idade com histórico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e uso irregular de medicamentos anti-hipertensivos, que apresenta sintomas preocupantes, como perda de peso significativa, lesões cutâneas escurecidas e pruriginosas, além de escurecimento das axilas. Esses achados sugerem um quadro clínico que pode estar associado a doenças metabólicas, endocrinológicas ou até mesmo neoplasias ocultas. O médico deve, portanto, pensar em diagnósticos diferenciais que envolvam tanto patologias dermatológicas quanto sistêmicas.

Entre as hipóteses diagnósticas, uma das mais importantes a considerar é a acantose nigricante, caracterizada por áreas de hiperpigmentação e espessamento da pele, muitas vezes associada a desordens metabólicas, como diabetes mellitus ou resistência à insulina. No entanto, quando surgem de forma abrupta e acompanhadas de perda ponderal, essas alterações cutâneas podem ser sinais paraneoplásicos, frequentemente relacionados a tumores gastrointestinais, como câncer gástrico ou colorretal. O foco da abordagem inicial deve ser a exclusão de neoplasias subjacentes. Além disso, o surgimento de múltiplas ceratoses seborreicas hipercrômicas, com base inflamatória e pruriginosas, caracterizam o sinal de Leser-Trélat, sendo outra dermatose paraneoplásica importante a ser lembrada. 

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar hemoglobina glicada e glicemia em jejum seria uma abordagem válida para investigar diabetes mellitus, que é uma causa comum de acantose nigricante. Contudo, a apresentação clínica do paciente, com perda ponderal significativa e lesões disseminadas, é mais sugestiva de uma síndrome paraneoplásica do que de diabetes. Embora a investigação de diabetes seja relevante, ela não deve ser a prioridade inicial, já que há sinais mais preocupantes de malignidade. Além disso, o retorno em 3 meses retardaria o diagnóstico potencial de um tumor maligno.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar para dermatologia e realizar biópsia de lesão cutânea pode parecer uma abordagem direta para investigar as lesões, especialmente no contexto de acantose nigricante ou ceratose seborreica nova pruriginosa. Entretanto, nesse caso específico, o achado de lesões cutâneas disseminadas e perda de peso abrupta sugere uma associação paraneoplásica, e a prioridade deve ser a investigação de um câncer gastrointestinal. A biópsia cutânea não é necessária para confirmar a acantose nigricante, já que o diagnóstico é clínico e os achados de pele servem mais como pistas para uma investigação sistêmica.

Alternativa C: CORRETA. Solicitar endoscopia digestiva alta e colonoscopia é a conduta mais apropriada diante deste quadro. A perda ponderal significativa, associada à acantose nigricante, associada ao sinal de Leser-Trélat, sugere fortemente a presença de um tumor maligno, especialmente de origem gastrointestinal. A acantose nigricante, nesse contexto, é frequentemente considerada uma síndrome paraneoplásica associada a neoplasias, como adenocarcinoma gástrico ou colorretal. A realização de exames endoscópicos permite a visualização direta das mucosas e a coleta de biópsias, fundamentais para o diagnóstico precoce de uma possível malignidade. Além disso, o retorno em 15 dias é adequado para não retardar o início de um eventual tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. A orientação de mudança no estilo de vida e a suspensão da hidroclorotiazida não são condutas adequadas neste cenário. Embora a hidroclorotiazida possa estar associada a efeitos colaterais dermatológicos, os achados clínicos de perda ponderal, sinal de Leser-Trélat e acantose nigricante sugerem um quadro mais grave. A mudança de estilo de vida pode ser importante no manejo de doenças crônicas como a hipertensão, mas não é a prioridade neste contexto clínico.

Alternativa E: INCORRETA. Solicitar TSH e T4L para investigar possíveis disfunções tireoidianas pode ser justificado em pacientes com perda ponderal e sintomas cutâneos. No entanto, os achados de acantose nigricante, especialmente com início súbito e disseminado, são mais indicativos de uma síndrome paraneoplásica associada a câncer gastrointestinal do que de uma doença tireoidiana. Assim, embora a função tireoidiana deva ser considerada em outros contextos, a prioridade aqui é a investigação oncológica.

Resposta correta: Alternativa C.