Dica do Autor: Estamos diante de um paciente hepatopata crônico. A questão não nos dá todo o substrato para selarmos esse diagnóstico em definitivo, mas temos hipoalbuminemia, plaquetopenia, ascite e flapping, o que sugere fortemente que de fato temos um comprometimento hepático. Entretanto, a questão está centrada na nossa interpretação do líquido ascítico.

Sempre que estivermos diante dessa interpretação, nosso primeiro passo é fazemos o GASA (gradiente de albumina soro – ascite), e aqui temos uma albumina sérica de 3 e uma albumina do líquido peritoneal de 1; portanto temos um GASA de 2. Um GASA > 1,1 é fortemente indicativo de hipertensão portal, corroborando ainda mais nossa suspeita de hepatopatia crônica para esse paciente.

Nosso próximo passo é olharmos a celularidade. Temos um quadro de dor abdominal e aumento do volume abdominal referido. Nosso nível de suspeição para Peritonite Bacteriana Espontânea tem que ser baixo. O critério diagnóstico de PBE é termos uma quantidade de polimorfonucleares > 250 com uma cultura positiva. A questão é maldosa, porque ela só deu os mononucleares. Mas temos que raciocinar que o restante são polimorfonucleares. Logo, temos 60% de polimorfonucleares, o que corresponde a 360 células. Logo, um paciente altamente suspeito de PBE.

Porém, um adendo importante desse caso. É que apesar de termos um quadro suspeito de PBE, é um paciente que preenche critérios de suspeição para a possibilidade de Peritonite Bacteriana Secundária (quando temos outras causas intra-abdominais levando ao aumento de células inflamatórias). De fato, não temos uma celularidade tão aumentada, mas temos uma Proteína do Líquido > 1g, Glicose o limite superior.; todos sinais sugestivos de PBS A TC de Abdome sem dúvidas vai ser extremamente importante para afastar esse diagnóstico diferencial, e se essa cultura vier polimicrobiana, vai ser outro dado a favor de PBS.

Porém, sem dúvida alguma, não precisamos esperar a TC de Abdome para tomar a nossa conduta e iniciar a antibioticoterapia (apesar de que ela deve ser checada!). No diagnóstico de PBE, devemos fazer uma profilaxia para síndrome Hepatorrenal com Albumina Humana, numa dose de 1,5g/kg no D1 do diagnóstico e 1g/kg no D3 do diagnóstico.

Alternativa A: CORRETA. Conforme discutido na Dica do Autor.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da TC ser importante e mandatória nesse caso em específico, ela não impede o início de antibioticoterapia, já que minimamente temos um quadro de PBE.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de estar correto que devemos iniciar antibioticoterapia, o início de beta-bloqueador para profilaxia primária de varizes não deve ser realizado no contexto de infecção.

Alternativa D: INCORRETA. Podemos direcionar a antibioticoterapia após o resultado da cultura, mas estamos autorizados a iniciar o tratamento depois de coletado o líquido ascítico e visto mais de 250 polimorfonucleares no estudo citológico.

Resposta: Alternativa A.