Dica do autor: O quadro descrito é o de edema agudo de pulmão cardiogênico em contexto de emergência hipertensiva — ou seja, excesso de pressão arterial gerando falha aguda do ventrículo esquerdo com congestão pulmonar. O manejo inicial é dirigido a estabilizar vias aéreas e oxigenação, reduzir pré-carga e pós-carga rapidamente e promover diurese para retirar o excesso de líquido pulmonar. O pulo do gato é entender que, além de oxigênio e suporte ventilatório não invasivo quando possível, a combinação de diurético venoso (furosemida) para mobilizar volume, vasodilatador arterial e venoso potente (nitroprussiato de sódio) para reduzir imediatamente o pós-carga e a pressão arterial, e analgésico/anxiolítico venoso (morfina) para diminuir a dispneia e oferecer leve vasodilatação, costuma ser a terapia inicial mais eficaz em hipertensão grave com edema pulmonar. Fique ligado: morphina deve ser usada com cautela por risco de depressão respiratória; a ventilação mecânica invasiva e a intubação são reservadas para falha da ventilação não invasiva, depressão do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica refratária. Monitorização contínua da pressão arterial e suporte em ambiente com disponibilidade para titulação do vasodilatador são obrigatórios, pois nitroprussiato exige monitorização por seu efeito intenso e risco de toxicidade em uso prolongado.

Alternativa A: INCORRETA. Morfina e furosemida estão ok do ponto de vista sintomático e de redução de volume, mas o esmolol (bloqueador beta de curta ação) não é a escolha adequada aqui. Em edema agudo de pulmão com hipertensão grave, o objetivo inicial é reduzir pós-carga e remover líquido; betabloqueadores podem precipitar queda da contratilidade e piora hemodinâmica em ventrículo esquerdo disfuncionante, além de não corrigirem de forma eficaz a elevação aguda da pós-carga. Esmolol tem papel em situações específicas (ex.: dissecção aórtica com taquicardia) mas não como pilar do tratamento do edema agudo hipertensivo.

Alternativa B: CORRETA. Essa tríade cobre os pontos-chave: furosemida IV para promover diurese e reduzir pré-carga; nitroprussiato de sódio para redução rápida e potente do pós-carga e controle da pressão arterial em emergência hipertensiva; e morfina como adjuvante para aliviar a ansiedade e a dispneia e produzir leve vasodilatação venosa. Na prática, associado a oxigenioterapia e suporte ventilatório não invasivo quando indicado, essa combinação tende a melhorar rapidamente a congestão pulmonar. Observação prática: usar morfina com cautela e titulação, monitorar pressão arterial e, se disponível, considerar ventilação não invasiva antes da intubação.

Alternativa C: INCORRETA. Intubação orotraqueal e ventilação mecânica são medidas essenciais quando há insuficiência respiratória aguda iminente, depressão do nível de consciência ou falha da ventilação não invasiva. No entanto, não são obrigatoriamente a terapia inicial se o paciente ainda está consciente, cooperando e sem hipoventilação grave — além disso, intubar um paciente hipertenso e congestionado pode ser arriscado e deve ser reservado para quem não responde às medidas menos invasivas e às drogas vasoativas/diuréticas iniciais.

Alternativa D: INCORRETA. Nitroglicerina parenteral tem efeito vasodilatador venoso e em doses altas também arterial, e pode ser útil em edema agudo de pulmão; porém, isoladamente não resolve o cenário de emergência hipertensiva tão eficientemente quanto o nitroprussiato quando há necessidade de reduzir o pós-carga de forma rápida e marcada. Além disso, sempre se associa diurético e suporte ventilatório; a opção apenas com nitroglicerina é incompleta frente à gravidade descrita.

Alternativa E: INCORRETA. Morfina e furosemida são importantes e devem ser usadas, mas em uma emergência hipertensiva com edema agudo de pulmão é fundamental também o controle rápido e eficaz da pressão arterial/ pós-carga com um vasodilatador arterial potente. Ficar só com morfina e diurético pode atrasar a redução da pós-carga e manutenção da pressão arterial perigosamente elevada.

Resposta: Alternativa B