Dica do autor: Sangramento varicoso em paciente com cirrose é emergência: o pulo do gato é começar o tratamento que reduz o fluxo portal já na admissão, mesmo antes da endoscopia. Além disso, a prevenção de infecções e a reposição hemática direcionada salvam vidas. A abordagem inicial combina suporte hemodinâmico com transfusão restritiva (meta de Hb ≈ 7–8 g/dL, exceto em doenças coronarianas), intubação se risco de aspiração ou alteração de consciência, início imediato de vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou análogos da somatostatina) para reduzir sangramento e solicitar endoscopia digestiva alta urgente (idealmente dentro de 12 horas) para realização de ligadura elástica. Antibiótico profilático (ex.: ceftriaxona) reduz infecções, recidiva e mortalidade e deve ser administrado precocemente em pacientes com cirrose e hemorragia gastrointestinal. Procedimentos como balão de Sengstaken ou TIPS são reserva para falha endoscópica/controle clínico. Lavagem gástrica rotineira e início de betabloqueador oral na fase aguda não são recomendados; IBPs não controlam sangramento varicoso (são úteis quando há suspeita de lesão péptica, mas não substituem as medidas vasoconstritoras e endoscopia para varizes).

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar IBP em dose alta e encaminhar para endoscopia após estabilização hemodinâmica não é a conduta mais adequada para sangramento varicoso. IBPs não tratam varizes; eles podem ser úteis se houver suspeita de etiologia péptica, mas o controle inicial do sangramento varicoso exige vasoconstritor esplâncnico precoce e antibioticoprofilaxia. Além disso, a endoscopia deve ser solicitada com caráter urgente (idealmente ≤12 h) após estabilização inicial, e os agentes vasoativos devem ser iniciados antes da endoscopia sempre que possível.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou octreotida), administrar antibiótico profilático e solicitar endoscopia digestiva alta urgente é justamente a sequência recomendada. Os agentes vasoativos reduzem o fluxo portal e a pressão nas varizes, diminuindo sangramento e necessidade de intervenção imediata; a antibioticoprofilaxia evita infecções bacterianas que aumentam mortalidade e recidiva; e a endoscopia urgente permite diagnóstico e tratamento definitivo (ligadura elástica preferencialmente). Essa abordagem, junto com reposição volêmica cuidadosa e transfusão restritiva, é o padrão em cirróticos com hematêmese volumosa.

Alternativa C: INCORRETA. A lavagem gástrica por sonda não é rotineiramente indicada e não substitui o início precoce de vasoconstritores. Além disso, adiar os agentes vasoativos até confirmação endoscópica é erro: a terapêutica farmacológica deve ser iniciada o quanto antes, pois melhora controle do sangramento e desfechos. Lavagem pode ser considerada em casos selecionados para remover coágulos antes da endoscopia, mas não é primária nem deve atrasar medidas efetivas.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar propranolol oral na fase aguda é equivocado: betabloqueadores não seletivos são usados para prevenção primária/secundária em pacientes estáveis, mas estão contraindicados enquanto houver sangramento agudo ou instabilidade hemodinâmica. Oral pode não ser absorvido/ser seguro em hipotensão; além disso, aguardar para uma endoscopia eletiva sem terapia vasoativa e antibioticoprofilaxia aumenta risco de falha no controle do sangramento.

Resposta: Alternativa B