Dica do autor: Na síndrome de Budd‑Chiari o problema é o bloqueio do escoamento venoso hepático, levando a congestão hepática, hipertensão portal e, se não controlado, fibrose e insuficiência hepática. O manejo é em etapas: anticoagulação e tratamento da causa quando possível; técnicas intervencionistas para restabelecer o fluxo (angioplastia e stent da veia cava/veias hepáticas); descompressão portal via TIPSS quando as medidas anteriores falham; e, finalmente, transplante hepático quando há falência hepática estabelecida ou descompensação progressiva. Importante ter em mente o que é paliativo versus o que é curativo: procedimentos como TIPSS ajudam a controlar ascite refratária e sangramentos varicosos, mas não reconstroem fígado que já entrou em falência. A presença de encefalopatia, bilirrubina elevada e desnutrição/proteínas plasmáticas baixas sugerem pior reserva funcional e direcionam para avaliação de transplante. Além disso, TIPSS pode agravar encefalopatia e tem eficácia limitada quando a doença hepática já está muito avançada.

Alternativa A: INCORRETA. TIPSS é uma opção para descompressão portal em ascite refratária ou sangramento varicoso quando contraindicações não estão presentes. Porém, em paciente com sinais de falência hepática (hiperbilirrubinemia significativa e baixa síntese proteica) e com encefalopatia, o risco de piora da função e de encefalopatia pós‑TIPSS é alto. Além disso, quando já houve derivação portossistêmica prévia e há descompensação progressiva, o benefício do TIPSS é questionável. Portanto, não é a melhor escolha final neste cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Escleroterapia endoscópica (ou tratamento endoscópico de varizes) atua exclusivamente no controle de sangramentos varicosos e não trata ascite, encefalopatia ou a insuficiência hepática subjacente. É uma medida pontual para hemorragia digestiva alta por varizes, não uma estratégia para manejo global da falência hepática por Budd‑Chiari.

Alternativa C: CORRETA. Transplante hepático é a terapia curativa quando há falência hepática ou descompensação progressiva apesar de terapêuticas prévias. Em síndromes de obstrução venosa crônica que já levaram à perda da reserva funcional hepática, o transplante restaura função e trata a causa final do quadro. Paciente com ascite refratária e alterações do estado mental (encefalopatia) demonstra descompensação que justifica avaliação e listagem para transplante, principalmente se intervenções menos invasivas já foram feitas sem melhoria sustentável.

Alternativa D: INCORRETA. Diurético (espironolactona), lactulose e betabloqueador são medidas importantes de suporte — controle da ascite, tratamento da encefalopatia e prevenção primária/ secundária de sangramento varicoso — mas não corrigem insuficiência hepática avançada. Em pacientes com descompensação franca, essas medidas aliviam sintomas temporariamente, mas não substituem indicação de transplante quando há perda de reserva funcional.

Resposta: Alternativa C