Nível de dificuldade: Moderado
Dica do Professor: O tratamento da sepse envolve algumas medidas que são postulados pelos guidelines da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC). No atendimento inicial, temos: coleta de dois pares de hemoculturas perféricas, início de antibiótico de amplo espectro conforme a epidemiologia do paciente (dentro de uma hora em caso de sepse estabelecida ou choque séptico), expansão volêmica para os paciente com hipotensão ou lactato acima de 4 mmol/L (36 mg/dL) e uso de noradrenalina para manter a PAM acima de 65 mmHg. Na década de 2000 difundiu-se a Terapia Guiada por Metas. Incorporada aos Guidelines, ela dizia que deve-se primeiramente buscar uma pressão venosa central de 8 a 12 mmHg, com uso de cristalóides ou colóides (estes não mais recomendados); em seguida, uma pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg deveria ser atingida com uso de vasopressores (aqui, ainda se utiliza a noradrenalina como primeiro de escolha); à seguir, deveria-se obter uma saturação venosa central acima de 70%, com uso de dobutamina ou transfusões (caso hematócrito fosse menor que 30%). A adoção desse protocolo para todos os pacientes sépticos não é mais indicada: após grandes ensaios clínicos da década de 2010, adotou-se o cuidado individualizado, baseado no manejo do médico assistente que trata os parâmetros individualmente, e não mais segundo protocolo. Assim, o caso traz um paciente que já recebeu o inicio do tratamento, com expansão volêmica, mas ainda permanece hipotenso. Então, vamos analisar as alternativas quanto aos próximos passos.

Alternativa A: CORRETA. A noradrenalina é o primeiro vasopressor de escolha nos casos de hipotensão não responsivo a fluidos. Além disso, em pacientes com elevação do lactato, inicialmente, deve-se realizar novas coletas, pois a sua queda é indicador de sucesso da terapia e pode auxiliar em guiar o tratamento.
Alternativa B: INCORRETA. Conforme vimos, avaliar a saturação venosa central como protocolo para todos os paciente e essa medida guiar, individualmente, o uso de dobutamina, não é mais a prática recomendada.
Alternativa C: INCORRETA. Como comentamos, a pressão venosa central também não deve ser monitorizada em todos os pacientes sépticos. Além disso, o uso de vasopressina é reservado àquelas que não respondem à noradrenalina. O débito urinário pode ser utilizado como um dos parâmetros de perfusão tecidual e, assim, auxiliar no manejo do quadro.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente já recebeu adequada reanimação volêmica de 30 ml/kg. E não pode permanecer hipotenso indiscriminadamente (como por 6 horas).

Resposta correta, letra A