Dica do autor: Em pacientes coinfectados por HIV e hepatite B, o manejo ideal deve considerar tratamento eficaz para ambos os vírus simultaneamente. Tanto o tenofovir (TDF ou TAF) quanto a lamivudina (3TC) ou a emtricitabina (FTC) possuem ação contra o HBV. No entanto, o uso isolado de lamivudina ou em esquemas incompletos pode levar à seleção de mutações de resistência ao HBV, o que compromete a eficácia e facilita escape viral. Assim, o ideal é que dois fármacos ativos contra o HBV sejam mantidos na TARV. Neste caso, o paciente está em falha virológica do HIV e precisará mudar para um esquema com dolutegravir. A estratégia dupla com dolutegravir + lamivudina não é indicada para coinfectados por HBV, justamente porque não fornece cobertura antiviral completa para o HBV. O TAF (tenofovir alafenamida) é uma opção tão eficaz quanto o TDF, com menor toxicidade renal e óssea, sendo preferido quando possível. Portanto, a melhor conduta é substituir TDF por TAF, manter a lamivudina e introduzir dolutegravir — garantindo assim supressão dupla contra o HBV e adaptação segura do esquema antirretroviral.

Alternativa A: INCORRETA. A combinação dolutegravir + lamivudina como esquema duplo pode ser usada em pacientes HIV monoinfectados com carga viral suprimida. No entanto, em coinfectados com HBV, não se pode usar apenas lamivudina como único agente ativo contra o HBV, pois isso favorece falha virológica e resistência viral.

Alternativa B: INCORRETA. O entecavir é uma excelente droga contra o HBV, mas não tem atividade contra o HIV. Em coinfectados, seu uso isolado pode levar à seleção de mutações do HIV se o paciente não estiver com TARV completa. Além disso, não deve substituir o tenofovir como parte da terapia para coinfecção.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender a lamivudina e manter apenas tenofovir como monoterapia para o HBV também não é recomendável, especialmente se houver suspeita de resistência viral. A combinação de dois agentes com ação sobre o HBV (como TAF + 3TC) é considerada padrão ouro no contexto da coinfecção.

Alternativa D: CORRETA. A substituição do TDF por TAF mantém eficácia antiviral contra o HBV e reduz os riscos de nefrotoxicidade e perda óssea. Ao manter lamivudina e introduzir dolutegravir, o paciente segue com um esquema completo contra HIV e HBV, com dupla cobertura antiviral para o HBV, como preconizado pelas diretrizes internacionais.

Alternativa E: INCORRETA. Embora manter TDF + 3TC possa suprimir parcialmente o HBV mesmo em presença de resistência, o caso exige ajuste do esquema por falha virológica do HIV. Apenas “manter” o esquema atual não resolve a falha da TARV, e o uso contínuo de 3TC com resistência pode favorecer escape viral. A mudança para TAF + 3TC + dolutegravir é mais apropriada.

Resposta: Alternativa D