Dica do autor: Em pacientes com doença renal crônica (DRC), o uso de fármacos anti-hipertensivos deve ser cuidadosamente individualizado, especialmente quando há hipercalemia persistente. Os poupadores de potássio dividem-se em dois grupos principais: os antagonistas da aldosterona (como espironolactona e eplerenona) e os bloqueadores dos canais epiteliais de sódio (ENaC), como amilorida e triamtereno. Ambos atuam no túbulo coletor distal, reduzindo a reabsorção de sódio e, indiretamente, a excreção de potássio. No entanto, os antagonistas da aldosterona costumam ter maior risco de hipercalemia, especialmente em pacientes com função renal reduzida. Entre os bloqueadores de ENaC, o triamtereno tem um perfil de ação menos potente, com menor risco de hipercalemia grave, quando comparado à amilorida. Assim, em pacientes com DRC estágio 3 e potássio limítrofe, como no caso apresentado, o triamtereno é a escolha mais segura entre os poupadores de potássio, com menor impacto na elevação do potássio sérico, ao mesmo tempo em que contribui para o controle pressórico.

Alternativa A: INCORRETA. A espironolactona é um antagonista dos receptores de aldosterona, atuando de forma indireta no túbulo coletor. Embora seja eficaz na redução da proteinúria e no retardo da progressão da DRC, seu uso em pacientes com hipercalemia é contraindicado, pois aumenta significativamente o risco de elevações graves do potássio sérico, especialmente quando a taxa de filtração glomerular (TFG) está abaixo de 45 mL/min.

Alternativa B: INCORRETA. A amilorida bloqueia diretamente os canais epiteliais de sódio (ENaC) no túbulo coletor, sendo um poupador de potássio com ação direta. Apesar disso, apresenta maior potência e risco de hipercalemia em comparação com o triamtereno, especialmente em pacientes com doença renal ou já com potássio elevado, como no caso clínico descrito.

Alternativa C: INCORRETA. A eplerenona é, assim como a espironolactona, um antagonista seletivo dos receptores mineralocorticoides. Embora tenha menor incidência de efeitos hormonais adversos, o risco de hipercalemia ainda é relevante, especialmente em pacientes com função renal reduzida. Portanto, não deve ser a primeira escolha neste paciente com hipercalemia persistente.

Alternativa D: INCORRETA. A clonidina é um anti-hipertensivo de ação central, que atua como agonista dos receptores α2-adrenérgicos, reduzindo o tônus simpático. Não atua no néfron nem interfere na reabsorção de sódio ou excreção de potássio. Apesar de ser útil no controle pressórico, não atende ao perfil específico requerido pela questão, que envolve atuação tubular com perfil mais seguro em relação à hipercalemia.

Alternativa E: CORRETA. O triamtereno é um diurético poupador de potássio que age bloqueando os canais epiteliais de sódio (ENaC) no túbulo coletor. Ele reduz a reabsorção de sódio e consequentemente diminui a secreção de potássio, mas com um perfil de menor potência e menor risco de hipercalemia grave quando comparado à amilorida, especialmente em pacientes com DRC leve a moderada (estágio 3). Isso o torna a melhor escolha nesse contexto clínico, associando segurança eletrolítica e efeito anti-hipertensivo leve.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.