Dica do autor: O reconhecimento do tipo de choque depende da integração entre o mecanismo fisiopatológico subjacente e os achados clínicos presentes. Nesse caso, a identificação da causa da instabilidade hemodinâmica é imediata a partir dos dados do enunciado, e o raciocínio deve partir da fisiopatologia para chegar ao diagnóstico correto.

• Classificação dos tipos de choque:
  • Hipovolêmico: redução do volume intravascular, por hemorragia ou perda de líquidos. Cursa com taquicardia, hipotensão, pele fria e pálida, e sinais de hipoperfusão periférica.
  • Distributivo (séptico, anafilático, neurogênico): má distribuição do fluxo sanguíneo por vasodilatação patológica. No choque séptico, a pele pode estar quente e hiperemiada nas fases iniciais (choque quente), com posterior deterioração.
  • Cardiogênico: falência da bomba cardíaca, com redução do débito cardíaco por disfunção miocárdica primária. Cursa com sinais de congestão pulmonar e sistêmica associados à hipoperfusão.
  • Obstrutivo: impedimento mecânico ao fluxo sanguíneo, como no tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou tromboembolismo pulmonar maciço.
• Fisiopatologia do choque hemorrágico:
  • A perda aguda de volume sanguíneo reduz o retorno venoso e o débito cardíaco, desencadeando resposta adrenérgica compensatória com taquicardia e vasoconstrição periférica, responsáveis pela pele fria, pálida e mosqueada.
  • A hipotensão expressiva (PA 86/40 mmHg), a taquicardia (120 bpm) e os sinais de hipoperfusão periférica indicam choque hemorrágico descompensado, correspondente à classe III ou IV da classificação ATLS, com perda estimada superior a 30% da volemia.
  • A vertigem relatada pelo paciente reflete a hipoperfusão cerebral decorrente da queda do débito cardíaco.
• Aplicação ao caso:
  • Homem etilista com hematêmese volumosa, hipotensão grave, taquicardia, taquipneia e sinais de hipoperfusão periférica — quadro inequivocamente compatível com choque hipovolêmico hemorrágico por sangramento digestivo alto, provavelmente de origem varicosa (contexto de etilismo crônico e hipertensão portal) ou péptica.

Alternativa A: INCORRETA. O choque obstrutivo decorre de impedimento mecânico ao fluxo sanguíneo — como tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou TEP maciço. Não há dados no enunciado que sugiram nenhuma dessas causas, e o quadro de hematêmese volumosa com hipoperfusão periférica aponta claramente para mecanismo hipovolêmico.

Alternativa B: INCORRETA. O choque séptico exige foco infeccioso e resposta inflamatória sistêmica. Além de não haver qualquer dado sugestivo de infecção no caso, as manifestações clínicas iniciais do choque séptico frequentemente incluem pele quente e vasodilatada (fase hiperdinâmica), o oposto da pele fria e pálida descrita no enunciado.

Alternativa C: CORRETA. O choque hipovolêmico é o diagnóstico mais provável, decorrente da perda aguda de volume sanguíneo pela hematêmese volumosa. A combinação de hipotensão grave, taquicardia, taquipneia, pele fria, pálida e mosqueada com vertigem configura o padrão clínico clássico de choque hemorrágico descompensado.

Alternativa D: INCORRETA. O choque cardiogênico resulta de falência da bomba cardíaca, geralmente associado a infarto agudo do miocárdio extenso, miocardite grave ou arritmias malignas. Não há história de cardiopatia, dor torácica ou dados eletrocardiográficos sugestivos, e o mecanismo causal identificado no caso é a perda volêmica por hemorragia digestiva.

Resposta: Alternativa C