Dica do autor: O quadro clínico apresentado — tremores, irritabilidade, alterações de personalidade, insônia, distúrbios de memória e fasciculações — associado ao fato de o paciente trabalhar como metalúrgico, aponta fortemente para intoxicação crônica por metais pesados, especialmente mercúrio. Compostos orgânicos de mercúrio, como o metilmercúrio, são altamente lipossolúveis, acumulam-se no sistema nervoso central e exercem toxicidade direta neuronal, sobretudo por meio de dano mitocondrial, estresse oxidativo, disfunção dos microtúbulos e alteração da fluidez de membrana. A histologia reforça esse mecanismo: perda de neurônios piramidais, gliose astrocitária (resposta inespecífica a lesão neuronal) e microvacuolização do neuropilo, sem infiltrado inflamatório — padrão típico de neurotoxicidade tóxica não inflamatória. O hipersinal difuso em substância branca subcortical na ressonância também é descrito em exposições crônicas a solventes e metais, por disfunção metabólica e lesão axonal. Esse conjunto de achados é clássico de toxicidade direta por agente lipossolúvel, como mercúrio, chumbo ou solventes orgânicos. No caso de metalúrgicos, a exposição ocupacional a vapores de mercúrio é especialmente relevante.

Alternativa A: INCORRETA. A ativação microglial com liberação de IL‑1 e TNF‑α ocorre em processos inflamatórios, como encefalites virais ou doenças neurodegenerativas inflamatórias. A ausência de infiltrado inflamatório e a microvacuolização apontam para toxicidade não inflamatória, incompatível com esta alternativa.

Alternativa B: INCORRETA. A hipoperfusão global cursa com necrose laminar cortical, frequentemente observada em paradas cardiorrespiratórias ou choques prolongados. O caso não descreve insulto isquêmico e sim processo crônico tóxico, sem necrose laminar, tornando essa alternativa incorreta.

Alternativa C: CORRETA. A toxicidade por bioacúmulo de agente lipossolúvel — como metilmercúrio — causa disfunção mitocondrial, perda neuronal, gliose e microvacuolização, sem inflamação, exatamente como observado na biópsia. O contexto ocupacional e o quadro clínico neuropsiquiátrico são altamente compatíveis com neurotoxicidade crônica por metais pesados.

Alternativa D: INCORRETA. Ruptura de microvasos resultaria em necrose hemorrágica, depósitos de hemossiderina e infiltrado inflamatório — ausentes neste caso. Além disso, a apresentação clínica seria mais aguda, o que não corresponde ao quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Desmielinização imunomediada com rosetas perivasculares e infiltrado linfocitário é típica de esclerose múltipla e encefalomielites. A ausência de infiltrado imune e o padrão histológico tóxico neuronal excluem esse diagnóstico.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• KUMAR, V.; ABBAS, A.; ASTER, J. Robbins e Cotran – Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 10. ed. Elsevier, 2021.

• OOMMEN, P.; FERNANDEZ, M. Toxic Neurodegeneration by Heavy Metals. Neurology Clinics, 2020.

• CLARKSON, T. W.; MAGOS, L. The Toxicology of Mercury — Current Exposures and Clinical Manifestations. New England Journal of Medicine, 2006.