Dica do autor: Rhabdomiólise é a destruição aguda de miócitos com liberação de conteúdo intracelular (mioglobina, potássio, fósforo, creatinaquinase) na circulação. O rim é lesionado principalmente por três mecanismos: efeito direto tóxico da mioglobina nos túbulos, obstrução tubular por cilindros pigmentados e vasoconstrição renal intrarrenal que diminui a perfusão cortical. No quadro clínico clássico temos dor e sinais locais de lesão muscular (asas empastadas, contusão, compressão), urina escura tipo “chá” (mioglobinúria) e alterações eletroquímicas típicas — hipercalemia, hipercifatemia e hipocalcemia transitória — além de elevação rápida da creatinina (insuficiência renal aguda). Ao exame de urina aparece proteína e reação positiva para sangue na fita com poucos ou nenhum eritrócito verdadeiro quando a causa é mioglobina; porém cilindros granulares e sedimento compatível com necrose tubular aguda são comuns quando a rabdomiólise progride para lesão renal. O pulo do gato é reconhecer o contexto (trauma, uso de drogas, sinais locais) e as alterações laboratoriais que casam muito mais com rabdomiólise levando a IRA por necrose tubular aguda do que com nefropatias crônicas ou prerrenais puras.

Alternativa A: CORRETA. “(X) aguda - (Y) rabdomiólise.” É a melhor combinação. O mecanismo temporal (queda recente há um dia), sinais locais de lesão muscular na coxa e nádega, urina escura tipo chá, hipercalemia e hipofosfatemia/hipocalcemia transitória e cilindros granulares apontam para rabdomiólise complicada por necrose tubular aguda, levando a insuficiência renal aguda. A fita reagindo a sangue com sedimento compatível também encaixa com mioglobinúria e ATN secundária.

Alternativa B: INCORRETA. “(X) aguda - (Y) nefropatia por HIV.” A nefropatia associada ao HIV costuma ser uma glomerulopatia colapsante progressiva, de caráter subagudo a crônico, com proteinúria importante (síndrome nefrótica) e evolução mais lenta. Não casa com início súbito após trauma, nem com hipercalemia aguda, hipofosfatemia/hipocalcemia características de rabdomiólise, ou com achados de mioglobinúria. Além disso, a presença de cilindros granulares por lesão tubulointersticial aguda após trauma favorece outra etiologia.

Alternativa C: INCORRETA. “(X) aguda isquêmica - (Y) uso de cocaína.” O uso de cocaína pode, sim, desencadear isquemia renal por vasoconstrição e até rabdomiólise por convulsão/trauma, mas só dizer “aguda isquêmica” por si não explica os achados musculares locais nem a urina escura típica de mioglobina. Aqui o mecanismo primário é destruição muscular com liberação de mioglobina e subsequente ATN pigmentosa — logo, rotular como exclusivamente isquêmica por cocaína é menos preciso do que rabdomiólise como causa direta da IRA.

Alternativa D: INCORRETA. “(X) crônica - (Y) nefropatia por HIV.” A insuficiência renal crônica evolui ao longo de meses/anos e raramente se manifesta com um quadro tão agudo e dramático em 24 horas após trauma. Além disso, a associação com rabdomiólise e alterações eletrolíticas agudas não é compatível com nefropatia crônica por HIV como explicação única do quadro.

Alternativa E: INCORRETA. “(X) crônica pré-renal - (Y) sequestro de líquido.” Sequestro de líquido e hipovolemia causariam IRA pré-renal, com urina concentrada, baixa excreção urinária de sódio e pouca proteinúria ou cilindros granulares — não explicam hipercalemia marcada, hipofosfatemia/hipocalcemia típicas de rabdomiólise, nem urina escura por mioglobina. Além disso, o quadro é agudo, não crônico.

Resposta: Alternativa A