Dica do autor: Hematochezia em paciente idoso e hipotenso exige ação rápida: o objetivo inicial é localizar a fonte do sangramento e escalonar imediatamente a conduta terapêutica (estabilização hemodinâmica, reposição volêmica e decidir entre endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia). O exame que mais “bate o olho e sabe” onde está o sangramento em um cenário agudo e com suspeita de lesão estrutural associada (divertículo, tumor, isquemia, diverticulite complicada) é a tomografia abdominal em fases apropriadas. A combinação de contraste oral e intravenoso permite avaliar, de forma complementar, o lúmen intestinal, a parede e o extravasamento ativo de contraste nas fases arterial/venosa — ou seja, mostra tanto a anatomia luminal quanto a vascular. Em pacientes instáveis ou com sangramento maciço, colonoscopia é muitas vezes inviável ou pouco diagnóstica sem preparo adequado; cintilografia é sensível para sangramentos de baixo débito, mas demora e tem resolução espacial ruim; a arteriografia diagnóstica/terapêutica (angiografia) é indicada quando já se localizou o sangramento ou quando há indicação para embolização. No caso em questão, o quadro de instabilidade hemodinâmica, febre e dor abdominal localizada aponta para necessidade de investigação rápida e que forneça informação anatômica detalhada — daí a escolha pela tomografia com contraste oral e intravenoso.

Alternativa A: CORRETA. A tomografia abdominal com contraste oral e intravenoso é a melhor escolha neste cenário. Ela combina avaliação do lúmen e parede intestinal (via contraste oral ou enteral) com avaliação vascular e detecção de extravasamento ativo (via contraste venoso/arterial). Em sangramentos agudos com instabilidade, a TC em fases adequadas é rápida, amplamente disponível e orienta procedimentos subsequentes — por exemplo, direciona angiografia para embolização ou identifica necrose/isquemia intestinal que demandaria cirurgia. Apesar de existir discussão sobre protocolos (alguns centros realizam TC angiográfica só com contraste IV), a presença do contraste enteral melhora a correlação anatomopatológica quando se busca causas intraluminais e complicações inflamatórias.

Alternativa B: INCORRETA. Colonoscopia é padrão-ouro para diagnóstico e tratamento de sangramento digestivo baixo em pacientes estáveis, pois permite visualização direta e terapêutica (esclerose, clipping, cauterização). Porém, em paciente hemodinamicamente instável, com sangramento ativo e sem preparo intestinal adequado, a colonoscopia pode ser difícil, com má visualização e risco aumentado. Além disso, demora para preparo e mobilização da equipe podem comprometer tempo vital. Por isso, não é o exame inicial mais apropriado neste contexto clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A cintilografia com hemácias marcadas é muito sensível para sangramentos de baixo débito (detecta taxas menores do que a angiografia), porém tem baixa resolução espacial e demora mais para execução/interpretação. Em um paciente instável que precisa de localização rápida e possibilidade de intervenção imediata, a cintilografia não é a melhor escolha — ela pode ser útil em sangramentos intermitentes e de baixo fluxo quando outras modalidades não localizaram a fonte.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia abdominal apenas com contraste intravenoso (TC angiográfica) é bastante sensível para identificar extravasamento ativo de contraste e é uma opção rápida em muitos serviços. Entretanto, ao compará‑la com um protocolo que também utiliza contraste oral/enteral, perde‑se informação sobre o aspecto intraluminal e sobre certas causas de sangramento não vascular explícito (por exemplo, algumas inflamações ou massas polipoides melhor delineadas com contraste enteral). No enunciado a alternativa apontada como ideal inclui contraste oral + IV, por isso a opção só com contraste IV aqui é considerada menos completa para elucidar a etiologia.

Resposta: Alternativa A