Dica do Autor: Temos um paciente idoso, hipertenso, portador de DAC, com uma HPB grave se apresentando com um quadro de Pielonefrite (febre, Giordano positivo). Sempre que estivermos diante de um paciente com um quadro infeccioso em curso, temos que nos perguntar se ele está ou não séptico. Sepse é quando temos um foco de infecção provável e disfunção orgânica associada. Podemos rastrear a sepse através do qSOFA – com uma FR > 22, PAS < 100mmHg, escala de Glasgow < 13). Se tivermos uma pontuação > 2, temos uma provável sepse em curso. É o caso do nosso paciente, que tem uma FR de 28 ipm e uma PAS de 100 mmHg. Está indicada, portanto, a abertura do protocolo sepse, com coleta de hemoculturas e de exames laboratoriais, início de antibioticoterapia de amplo espectro, iniciar expansão volêmica com solução isotônica (SF 0,9% ou Ringer Lactato) e internação em unidade de terapia intensiva. Devemos também ficar atentos ao diagnóstico de choque séptico – que é quando temos um Lactato > 2 mmol/L e necessidade de vasopressores para manter uma PAM > 65 mmHg. É justamente o que está acontecendo com o nosso paciente – já foi expandido e está se mantendo em piora clínica, ainda hipotenso (PAM de 63,3 – a gente calcula a PAM com 2x PAS + PAD / 3). É hora de iniciarmos a Nodradrenalina. Uma pergunta que pode ocorrer: porque não manter apenas a expansão, já que ainda não atingimos 30mL/kg de expansão? Um detalhe importante! Não precisamos esperar atingir esse teto de expansão volêmica para iniciar vasopressores. Temos muitos pacientes que não toleram/não precisam desse nível de expansão, e o grau de hipovolemia da sepse é pequeno. O que eles demandam é vasoconstricção para resolver a vasodilatação que está em curso por conta dos marcadores inflamatórios da sepse. Podemos manter a expansão e ir acompanhando se há incremento hemodinâmico/tolerabilidade a partir de outros parâmetros como a presença de linhas B no USG pulmonar (que indicam congestão pulmonar). 

Alternativa A: CORRETA. Conforme discutimos na Dica do Autor. 

Alternativa B: INCORRETA. O antibiótico indicado para pielonefrites de comunidade é Ceftriaxone. Não há indicação de aumentar a cobertura antibiótica, por ora e muito menos de chegarmos até 50mL/kg de expansão volêmica. A chance de fazer congestão pulmonar com esse nível de expansão em um paciente que possivelmente tem uma insuficiência cardíaca relacionada à doença arterial coronariana é alta. 

Alternativa C: INCORRETA. Temos indicação de associar Hidrocortisona quando temos uma dose de Noradrenalina de pelo menos 0,25 mcg/kg/min. A metilprednisolona não tem espaço nesse manejo. 

Alternativa D: INCORRETA. Esse não seria um manejo possível nem em um dos tipos de choque cardiogênico (já que a Dobutamina é uma inotrópico, e a Nitroglicerina um vasodilatador), mas definitivamente não é o manejo adequado para o choque séptico, podendo piorar o desfecho do paciente. 

Resposta: Alternativa A.