Nível de dificuldade: Fácil.
Dica do expert: Questão clássica sobre obstrução arterial aguda. Nosso paciente apresenta dor súbita em membro inferior direito iniciada há 5 horas, acompanhada de cianose não fixa, frialdade, parestesia e dificuldade de movimentação dos dedos do pé direito, e ao exame físico, notamos a ausência de pulso desde a altura da artéria femoral direita, ou seja, ele apresenta os 6 Ps da oclusão arterial aguda (Palidez, Presença de dor, Pulso ausente, Parestesia, Paralisia e Pecilotermia). Além da ausência de pulso, encontramos ritmo cardíaco irregular (será uma fibrilação atrial? Explicaria o quadro, que seria decorrente de embolia), hipertensão e taquicardia, sendo que os dois últimos podem ser decorrentes da dor. Podemos classificar o membro como imediatamente ameaçado, ou seja, é recuperável com a revascularização imediata, que pode ser realizada da forma convencional (retirada direta através de arteriotomia) ou por tromboembolectomia por cateter. Além disso, devemos iniciar a anticoagulação plena, visto que o ritmo cardíaco irregular é um forte indício de fibrilação atrial, o que pode gerar a formação de novos êmbolos, causando outros eventos isquêmicos. Lembre-se que em casos de cirurgias vasculares, a anticoagulação pré-operatória não é contraindicada, como ocorre em outros tipos de cirurgia. Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Não devemos postergar a revascularização do membro para a realização da arteriografia.
Alternativa B: INCORRETA. O doppler arterial pode auxiliar na classificação da categoria da obstrução, entretanto não podemos retardar o tratamento para sua realização. Além disso, o by-pass geralmente é realizado em casos de obstrução arterial crônica, quando há lesão aterosclerótica significativa. No caso de nosso paciente, o que possivelmente ocorreu foi a liberação de um êmbolo devido a fibrilação atrial, e não um quadro de agudização de uma oclusão arterial aguda pregressa.
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento endovascular é a primeira opção. Não realizamos trombólise.
Alternativa D: CORRETA. A trombolectomia de emergência é o tratamento adequado, sendo necessária a anticoagulação plena para evitarmos novos episódios, como já explicado na dica.
Alternativa E: INCORRETA. Não podemos postergar o a tromboembolectomia, ou o membro tornará inviável.
Resposta correta, letra D.