Dica do autor: O quadro clínico descreve uma descompensação aguda cardíaca com congestão pulmonar. O pulo do gato é reconhecer sinais de edema pulmonar cardiogênico: dispneia súbita, ortopneia, taquipneia, estertores crepitantes bilaterais que atingem os ápices, radiografia com cardiomegalia e infiltrado intersticial/alveolar difuso, além de achados de sobrecarga do VE (B3, aumento de VE). A presença de hipertensão arterial grave e uma B2 acentuada apontam para cardiopatia hipertensiva crônica com disfunção ventricular e elevação aguda das pressões de enchimento — cenário típico para edema pulmonar agudo. Fibrilação atrial e bloqueio de ramo são achados eletrocardiográficos que costumam acompanhar cardiopatias crônicas e pioram a capacidade de ejeção/enchimento, precipitando a crise. No fim das contas, a integração clínica, eletrocardiográfica e radiológica bate com edema pulmonar cardiogênico sobre cardiopatia relacionada à hipertensão.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia viral costuma evoluir com febre, sinais inflamatórios e radiografia com consolidações mais lobares ou broncopneumonias, nem sempre bilaterais simétricas até os ápices em poucas horas. Aqui o início foi agudo (horas), há sinais claros de sobrecarga cardíaca (cardiomegalia, B3, ortopneia) e infiltrado difuso bilateral que acomete até ápices — padrão mais compatível com edema pulmonar cardiogênico do que com pneumonia viral.

Alternativa B: INCORRETA. Edema pulmonar agudo está correto como fenômeno respiratório, mas a etiologia sugerida — cardiopatia isquêmica — não é a mais compatível com o conjunto de dados. Não há relato de dor torácica, coronariopatia conhecida ou sinais de infarto agudo; já a hipertensão arterial severa, B2 acentuada e história de fatores de risco apontam mais para cardiopatia hipertensiva como causa da descompensação aguda. Isquemia pode precipitar edema, claro, mas não é a hipótese mais provável neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência cardíaca é um termo amplo e poderia descrever o quadro, mas associá‑la primariamente à estenose aórtica não casa bem com alguns achados: estenose aórtica típica produz sopro sistólico em foco aórtico com irradiação para carótidas e impulso apical sustentado, além de carotídeas retardadas; já o exame descreve B3 e cardiomegalia por aumento do VE, achados mais sugestivos de sobrecarga por hipertensão e dilatação/insuficiência diastólica/ sistólica do VE do que o quadro clássico de estenose isolada.

Alternativa D: CORRETA. Edema pulmonar agudo e cardiopatia associada à hipertensão arterial é a combinação que melhor explica o quadro. A hipertensão crônica leva a hipertrofia e disfunção ventricular (especialmente diastólica), elevação das pressões de enchimento e, sob gatilho (fibrilação atrial, pico pressórico, isquemia secundária), gera congestão pulmonar aguda. Os achados esperados — ortopneia, estertores até ápices, cardiomegalia, B3, B2 acentuada e PA elevada — estão todos presentes, fechando o diagnóstico mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. Miocardiopatia dilatada pode causar insuficiência cardíaca com edema pulmonar e cardiomegalia, então não é uma escolha absurda. No entanto, a história e o exame favorecem cardiopatia hipertensiva crônica (PA muito alta, B2 acentuada, sinais de sobrecarga do VE) como causa primária. Miocardiopatia dilatada idiopática costuma apresentar história prévia de fraqueza progressiva, arritmias crônicas e sinais de dilatação mais marcantes; aqui o contexto de hipertensão de longa duração e o pico pressórico no momento da admissão apontam mais para cardiopatia hipertensiva descompensada.

Resposta: Alternativa D