Dica do autor: O pulo do gato no manejo do paciente com obesidade é saber quando intensificar além da mudança de estilo de vida. Para prescrição medicamentosa consideramos IMC e comorbidades: quem tem IMC ≥30 kg/m2 ou IMC ≥27 kg/m2 com comorbidades relacionadas ao excesso de peso é candidato a tratamento farmacológico, desde que não existam contraindicações. Antes de qualquer droga, cabe sempre reforçar dieta hipocalórica, aumento da atividade física e medidas comportamentais — mas quando essas medidas não trazem resposta suficiente, a terapia adjuvante com medicamentos pode ser indicada. Na escolha do fármaco avalia-se eficácia, perfil de efeitos adversos e contraindicações: alguns fármacos orais promovem perda de peso moderada; agonistas de GLP-1 são altamente eficazes, porém a posologia e via de administração importam; cirurgia bariátrica fica reservada para pacientes com obesidade severa ou mórbida (IMC ≥40 ou ≥35 com comorbidade grave). No caso em tela, o paciente tem IMC 32 kg/m2 com sinais claros de resistência insulínica e comorbidades metabólicas — portanto, farmacoterapia adjuvante é indicada, e entre as opções apresentadas a droga oral com posologia clássica indicada é a sibutramina (observando-se monitorização de PA e contraindicações cardiovasculares).

Alternativa A: INCORRETA. Modificar a dieta para cetogênica pode parecer atraente por promover rápida perda de peso, mas não é a melhor recomendação nesse paciente: ele já tem dislipidemia com triglicerídeos elevados e HDL baixo, e dietas muito ricas em gorduras podem piorar o perfil lipídico e não são recomendadas como primeira linha em quem tem risco cardiovascular acentuado. Além disso, a dieta cetogênica não substitui a indicação de terapia farmacológica quando o paciente preenche critérios para medicação adjuvante.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar semaglutida 0,5 mg uma vez ao dia — a opção tem problemas práticos: os agonistas de GLP‑1 são hoje opções muito eficazes para perda de peso, mas a posologia descrita (0,5 mg uma vez ao dia) não corresponde ao esquema usual para uso crônico para obesidade (são preparações subcutâneas com esquemas e doses específicas). Além disso, a semaglutida exige acompanhamento e a via de administração e dose da alternativa estão incorretas, o que a torna inadequada tal como apresentada.

Alternativa C: INCORRETA. Referenciar para cirurgia bariátrica não é indicada neste momento: os critérios para cirurgia incluem IMC ≥40 kg/m2 ou IMC ≥35 kg/m2 com comorbidades graves que não melhoram com terapia clínica intensiva. Com IMC 32 kg/m2 o paciente não alcança o limiar para indicação cirúrgica; logo, encaminhar direto para cirurgia seria precoce.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar sibutramina 10 mg, uma vez ao dia. Na lógica da prova, o paciente preenche critérios para terapia medicamentosa adjuvante (IMC ≥30 kg/m2 com comorbidades metabólicas), e a sibutramina oral na dose inicial de 10 mg/dia é a opção farmacológica apresentada que se enquadra. Importante ficar ligado: antes de prescrever, avaliar contraindicações (doença cardiovascular isquêmica ativa, arritmias, hipertensão não controlada, uso concomitante de certos antidepressivos, entre outros) e monitorar pressão arterial e frequência cardíaca durante o tratamento. Também reforçar que a droga é complemento das medidas dietéticas e de atividade física e que é necessário reavaliar resposta e efeitos adversos periodicamente.

Resposta: Alternativa D