Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Paciente com quadro de hemorragia digestiva alta por consequência de uma úlcera duodenal, vamos relembrar alguns conceitos! Segundo o UpToDate, a doença ulcerosa péptica ocorre por desequilíbrio entre injúria ácida e os mecanismos protetores (maior injúria ácida ou menor efetividade dos mecanismos protetores). Dentre os fatores de risco, a H.pylori é o mais comum, porém, também pode ser causada pelo uso de AINES (frequentes nos enunciados de questões). O quadro clínico é de dor epigástrica em queimação; piora à noite, com despertar noturno; possuindo relação com a alimentação. O diagnóstico é feito pela endoscopia digestiva alta, em que há identificação da úlcera e pesquisa de H.pylori (como nessa paciente, que apresentou úlcera duodenal em parede posterior). Entre as complicações da doença ulcerosa péptica temos: sangramentos (hematêmese, melena e repercussões hemorrágicas); perfuração (tríade clássica de início súbito de dor abdominal, taquicardia e rigidez abdominal) e estenoses (na região antropilórica).
Note que a paciente apresenta hemorragia digestiva alta de grande volume por conta de uma úlcera duodenal em parede posterior com sangramento ativo em jato. Segundo o Sanar (2022), a hemorragia digestiva alta é o sangramento intraluminal digestivo acima do ângulo de Treitz. Apresenta etiologias varicosas e não varicosas, sendo que das não varicosas, a doença ulcerosa péptica é a principal etiologia. O quadro clínico é consequência da exteriorização do sangramento com hematêmese (vômitos hemáticos) e/ou melena (fezes enegrecidas em “borra de café”), podendo em casos maciços ocorrer enterorragia (diarreia sanguinolenta) ou repercussão hemorrágica sistêmica com taquicardia, hipotensão, alargamento do tempo de enchimento capilar, mucosas hipocoradas, pulsos finos e queda de hemoglobina ao laboratório.
Como é realizado o manejo? Com estabilização e compensação do paciente; monitorização, acessos venosos calibrosos, reanimação volêmica; omeprazol 80mg e exames para avaliar necessidade de correção de anemia, plaquetopenia ou coagulopatia. O tratamento endoscópico com dupla terapia (adrenalina na base da úlcera + segundo método hemostático - eletrocauterização, clipe metálico, esclerose) é realizada quando há alto risco de sangramento (Forrest 1A – sangramento ativo arterial; 1B – sangramento ativo em babação e 2A – vaso visível), como foi realizada nessa paciente, entretanto, o sangramento não foi controlado na endoscopia e a paciente voltou a instabilizar hemodinamicamente, estando indicada a gastrotomia ou duodenotomia com sutura hemostática da úlcera, pode ser considerada uma medida antiácida cirúrgica no caso de úlcera crônica com vagotomia e piloroplastia, conforme indicado na alternativa A.
Lembre-se que a artéria que sangra tipicamente na úlcera duodenal, como dessa paciente, é a artéria gastroduodenal (ou seu ramo, a artéria pancreatoduodenal).

Resposta: Alternativa A.