Dica do autor: A doença hemolítica perinatal (DHPN) causada pela incompatibilidade Rh é uma das complicações obstétricas mais estudadas e, felizmente, também uma das mais preveníveis. O quadro ocorre quando uma gestante Rh D negativa é exposta a hemácias Rh D positivas do feto, durante a gravidez ou parto. Essa exposição pode levar à sensibilização materna, com produção de anticorpos anti-D que, em gestações subsequentes, atravessam a placenta e causam hemólise fetal, com risco de anemia, hidropsia fetal e até óbito intrauterino.

A prevenção da sensibilização Rh é feita por meio da administração de imunoglobulina anti-D, que neutraliza as hemácias fetais antes que o sistema imunológico da mãe as reconheça como antígeno e monte resposta imune.

A conduta preventiva segue protocolos específicos:

• Profilaxia antenatal universal: indicada para todas as gestantes Rh negativas com Coombs indireto negativo, entre 28 e 30 semanas de gestação.
• Profilaxia pós-parto: indicada em até 72 horas após o parto de recém-nascido Rh positivo (confirmado).
• Outras situações de risco de hemorragia feto-materna, como amniocentese, procedimentos invasivos, abortos, traumas, descolamento de placenta, entre outros, também exigem a aplicação da imunoglobulina.

A presença de Coombs indireto positivo indica que houve sensibilização materna, e a gestante deve ser encaminhada ao pré-natal de alto risco (mas atenção! A administração da imunoglobulina vai positivar o Coombs indireto por até 12 semanas, por isso o exame não deve mais ser realizado após a sua administração.

Títulos de Coombs ≥1:16 indicam risco aumentado de anemia fetal e uma ultrassonografia com dopplervelocimetria da artéria cerebral média deve ser solicitada. Pico de velocidade da artéria cerebral média (PVS-ACM) com valores >1,5 múltiplo da mediana (MoM) para a idade gestacional evidenciam anemia fetal moderada ou grave, com sensibilidade de 86% e especificidade de 71%. 

Quando houver alteração do PVS-ACM fetal, indicando anemia em gestações >34 semanas, o parto deverá ser indicado de imediato. Em gestações com menos de 34 semanas, se houver sinais de hidropisia fetal ou mesmo ascite isolada, pode-se proceder à cordocentese para transfusão intrauterina. Quando apenas o PVS-ACM estiver alterado, pode-se realizar cordocentese para avaliar a hemoglobina e o hematócrito fetal e programar a transfusão intrauterina de acordo com a gravidade da anemia fetal.

Alternativa A: INCORRETA. O Coombs indireto não deve mais ser repetido quando já se identificou risco fetal iminente. O Doppler alterado da artéria cerebral média já sugere anemia fetal, exigindo conduta ativa e invasiva, não apenas vigilância.

Alternativa B: INCORRETA. O Doppler apresentado já é indicativo de anemia fetal moderada ou grave, então devemos prosseguir com a cordocentese para confirmação. Não há indicação de repetir o Doppler neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. A imunoglobulina anti-D não tem indicação após a sensibilização já estar estabelecida (Coombs indireto positivo). Ela não é terapêutica, apenas profilática em gestantes não sensibilizadas.

Alternativa D: CORRETA. Diante de pico de velocidade sistólica na ACM > 1,5 MoM (sugestivo de anemia fetal), o próximo passo é realizar cordocentese, para confirmação da anemia fetal e avaliação da necessidade de transfusão intrauterina.

Alternativa E: INCORRETA. A interrupção imediata não é indicada neste momento, especialmente sem diagnóstico confirmatório por cordocentese e na ausência de hidropsia fetal. A transfusão intrauterina pode evitar a progressão para hidropsia fetal e possibilitar ganho de maturidade.

Resposta: Alternativa D