Dica do autor: Em criança com tosse produtiva há mais de 3 semanas, contato doméstico com caso de TB e imagem radiológica que não resolveu após antibiótico para pneumonia comunitária, o pulo do gato é pensar em tuberculose pulmonar ativa. O teste tuberculínico (PPD) de 6 mm em uma criança de 8 anos com contato íntimo é considerado reativo — em contatos próximos de casos bacilíferos o limiar é menor (≥5 mm). Quando há clínica, radiografia e contato, estamos diante de suspeita alta de TB ativa, e a conduta não é quimioprofilaxia nem aguardar resposta a macrolídeo: precisa-se tratar como doença ativa. O esquema padrão para TB pulmonar sensível em criança apresenta fase intensiva com isoniazida + rifampicina + pirazinamida por 2 meses (2RHZ) e fase de manutenção com isoniazida + rifampicina por mais 4 meses (4RH). A inclusão de etambutol (2RHZE) fica reservada para situações de suspeita de resistência, contato com caso MDR, falha terapêutica ou apresentações graves onde a resistência é provável; em rotina pediátrica sem esses sinais, o esquema de três drogas é o suficiente. Por fim, quimioprofilaxia com isoniazida é indicada para crianças com contato que têm infecção latente (PPD positivo sem sinais radiológicos ou sintomáticos) ou como profilaxia imediata em casos não vacinados muito jovens, mas não substitui o tratamento quando há evidência de doença ativa.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar como pneumonia atípica com macrolídeo e reavaliar em 2 meses é estratégia inadequada aqui. A criança tem sinais que elevam muito a probabilidade de TB (tosse >3 semanas, contato doméstico com caso em tratamento, PPD reativo e imagem persistente após amoxicilina). Postergar o tratamento específico para TB atrasa terapia necessária e aumenta risco de transmissão e complicações. Macrolídeos são indicados quando há forte suspeita de etiologia atípica e ausência de critérios de TB; não é o caso.

Alternativa B: INCORRETA. O esquema com quatro drogas (2RHZE/4RH) inclui etambutol na fase intensiva e é reservado para situações em que há suspeita de resistência ou exposição conhecida a cepas resistentes, reações clínicas graves ou alto risco de falha terapêutica. Na criança descrita, não há indicação clara de resistência: o avô está em tratamento há 4 meses (provável esquema sensível) e não foi mencionado histórico de MDR-TB. Portanto, a rotina é usar o esquema padrão de três drogas; colocar etambutol rotineiramente em pediatria aumenta complexidade e exige monitorização oftalmológica.

Alternativa C: CORRETA. Tratamento com esquema básico para TB com três drogas (2RHZ/4RH) é a conduta adequada. Diante de sinais clínicos e radiológicos compatíveis com doença ativa, PPD reativo em contato com caso index, inicia-se tratamento para tuberculose pulmonar presumida com a fase intensiva (isoniazida + rifampicina + pirazinamida por 2 meses) seguida da fase de manutenção (isoniazida + rifampicina por 4 meses). Esse é o esquema para TB pulmonar sensível em crianças e reduz mortalidade, transmissibilidade e sequelaes.

Alternativa D: INCORRETA. Quimioprofilaxia com isoniazida é indicada para contatos pediátricos com infecção latente (PPD positivo sem doença ativa) ou em lactentes expostos para prevenir progressão, mas não é suficiente quando há suspeita de TB ativa com alterações radiográficas e sintomas. Neste caso a criança tem evidência de doença ativa, portanto precisa do esquema completo e não apenas profilaxia.

Resposta: Alternativa C