Dica do autor: Em pediatria, a maior parte das cefaleias é primária (enxaqueca, cefaleia tensional). O pulo do gato na conduta é a anamnese bem feita e o exame neurológico; é com eles que a gente separa o que é “dor de cabeça comum” do que precisa de imagem. Sinais de alarme — aqueles que mudam o jogo e nos levam a solicitar neuroimagem — incluem: início súbito e muito intenso, piora progressiva do padrão da dor, sinais focais neurológicos, alterações do desenvolvimento ou comportamento, crises convulsivas associadas, sinais de hipertensão intracraniana (como papiledema), e dor que acorda a criança à noite ou predominância em horários matinais. Nem todo vômito ou dor unilateral é sinal de lesão estrutural: enxaqueca infantil costuma dar vômito e pode ser unilateral. Na prática, quando bate o olho e sabe que é um “red flag” (por ex., cefaleia que desperta do sono), a conduta é clara: neuroimagem — preferencialmente RM quando possível — para investigar lesões intracranianas ou causas de hipertensão intracraniana.

Alternativa A: INCORRETA. Idade menor é um fator de atenção, especialmente em lactentes e pré-escolares (onde a comunicação é difícil e sinais neurocomportamentais podem ser sutis), mas estabelecer um corte arbitrário em <9 anos não é justificativa isolada para neuroimagem. Em crianças maiores e verbalizantes, a indicação vem dos sinais de alarme e do exame neurológico alterado, não da simples faixa etária.

Alternativa B: INCORRETA. Vômitos associados à cefaleia são muito comuns em enxaqueca pediátrica e, isoladamente, não obrigam a imagem. O que preocupa é vômito persistente, em padrão matinal, associado a papiledema, comprometimento do estado geral ou outros sinais neurológicos, que aí sim sugerem investigar aumento da pressão intracraniana ou outra etiologia secundária.

Alternativa C: INCORRETA. Cefaleia unilateral é característica típica de enxaqueca e não constitui por si só indicação de neuroimagem. Só se torna sinal de alarme quando acompanhada de sinais neurológicos focais, déficit persistente ou mudança no padrão habitual.

Alternativa D: INCORRETA. Sexo masculino não é fator que indique, isoladamente, necessidade de neuroimagem. A epidemiologia pode variar por idade, mas a decisão por imagem baseia-se em achados clínicos e sinais de gravidade, não no sexo.

Alternativa E: CORRETA. Cefaleia que desperta a criança do sono ou que é marcante ao acordar é um sinal de alarme clássico, pois sugere hipertensão intracraniana ou lesão ocupante de espaço com repercussão em momentos de variação da pressão intracraniana. Nessa situação, a conduta é investigação por neuroimagem (preferencialmente RM, quando disponível) para excluir tumores, hidrocefalia ou outras causas secundárias.

Resposta: Alternativa E