Dica do autor: No hipotireoidismo primário o problema está na própria tireoide: há produção insuficiente de T4/T3. O ponto chave é a retroalimentação no eixo hipotálamo-hipófise-tireoide — quando os hormônios tireoidianos caem, a hipófise aumenta a secreção de TSH. Na prática clínica isso se traduz em T4 livre baixo e TSH elevado. As formas primárias mais comuns são autoimunes (Hashimoto), por isso anticorpos anti-tireoperoxidase (anti-TPO) frequentemente estão presentes. Além disso, o quadro sistêmico do hipotireoidismo pode levar a alterações hematológicas (anemia normocítica ou por deficiência de ferro, às vezes macrocitose se houver associação com anemia perniciosa), aumento do LDL e outros sinais bioquímicos. Já TSH suprimido é típico de hipotireoidismo central (falha hipofisária ou hipotálamo) ou de tirotoxicoses e uso excessivo de levotiroxina — não é o esperado no hipotireoidismo primário. Esse é o pulo do gato para bater o olho e saber qual alteração NÃO pertence ao quadro primário.

Alternativa A: INCORRETA. TSH elevado é a assinatura clássica do hipotireoidismo primário. Com a queda do T4/T3 a hipófise aumenta a liberação de TSH por feedback negativo. Valores de TSH acima do normal são a primeira pista laboratorial — especialmente quando acompanhados de T4 livre baixo.

Alternativa B: CORRETA. TSH baixo NÃO é esperado no hipotireoidismo primário. TSH suprimido aponta para hipotireoidismo central (hipofisário/hipotalâmico) ou para excesso de hormônio tireoidiano exógeno. Portanto, entre as opções, esta é a que não ocorre no quadro primário.

Alternativa C: INCORRETA. Anticorpo anti-tireoperoxidase positivo é comum em hipotireoidismo primário quando a causa é autoimune (Hashimoto). A presença de anti-TPO confirma caráter autoinflamatório/autoimune em grande parte dos casos e explica progressão lenta para deficiência hormonal.

Alternativa D: INCORRETA. T4 livre baixo é o achado bioquímico definitivo do hipotireoidismo clínico. Quando associado a TSH alto confirma o diagnóstico de hipotireoidismo primário. Em fases subclínicas o T4 livre pode ser normal com TSH elevado.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia pode ocorrer no hipotireoidismo por vários mecanismos: redução da eritropoiese por menor estímulo metabólico, menorragia nas mulheres com hipotireoidismo, associação com doença autoimune (p.ex. anemia perniciosa) ou deficiência de ferro. Portanto, a presença de anemia é compatível com o quadro primário.

Resposta: Alternativa B