Dica do autor: Apesar dos avanços significativos no tratamento do Tumor de Wilms, que proporcionaram uma sobrevida global superior a 90% nos casos localizados, existem subgrupos de pacientes que apresentam prognóstico desfavorável, principalmente em decorrência de características biológicas, genéticas e histológicas específicas. Entre os fatores histológicos, o mais importante marcador de alto risco é a presença de anaplasia, especialmente quando na forma difusa, caracterizada por:

• Atipia nuclear acentuada (núcleos grandes, hipercromáticos e pleomórficos)
• Hipercromasia intensa
• Figuras mitóticas atípicas, muitas vezes multipolares.

A anaplasia difusa está diretamente associada a mutações no gene TP53, que comprometem o controle do ciclo celular e os mecanismos de reparo do DNA, conferindo ao tumor resistência à quimioterapia, maior taxa de recidiva e progressão metastática, sendo, portanto, o principal fator isolado de pior prognóstico no Tumor de Wilms.

Outros fatores que também impactam negativamente o prognóstico, embora em menor grau que a anaplasia difusa, incluem:

• Estágio avançado ao diagnóstico (estágios III e IV)
• Acometimento bilateral, que exige preservação renal e limita a ressecabilidade completa
• Alterações genéticas específicas, como deleção do braço curto do cromossomo 1 (1p) e do cromossomo 16q, quando associadas, estão correlacionadas com pior desfecho.

Por outro lado, o padrão histológico clássico trifásico, assim como a presença de diferenciação epitelial ou estromal, não são marcadores isolados de pior prognóstico. Na verdade, esses padrões, na ausência de anaplasia, geralmente estão associados a bom prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. O padrão histológico clássico trifásico, composto por blastema, epitélio e estroma, não é um marcador de mau prognóstico. Pelo contrário, na ausência de anaplasia, ele está geralmente associado a prognóstico favorável.

Alternativa B: CORRETA. A anaplasia histológica, especialmente quando difusa, é reconhecida como o principal fator de pior prognóstico no Tumor de Wilms. Está frequentemente associada a mutações em TP53 e a resistência ao tratamento quimioterápico, sendo determinante no aumento do risco de recidiva e redução da sobrevida.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o acometimento bilateral complique o tratamento cirúrgico e possa estar associado a síndromes genéticas, não é isoladamente o principal fator de mau prognóstico. O desfecho depende também de fatores histológicos (como anaplasia) e genéticos.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de estroma heterólogo, com diferenciação para músculo, cartilagem ou tecido adiposo, não é um fator de pior prognóstico isolado. Na maioria dos casos, reflete apenas o grau de diferenciação do componente mesenquimal, sem impactar diretamente na sobrevida.

Alternativa E: INCORRETA. A predominância de diferenciação epitelial, com formação de túbulos e estruturas ductiformes, não está associada a alto risco. Pelo contrário, é um dos padrões histológicos que, na ausência de anaplasia, geralmente cursa com prognóstico favorável.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

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