Dica do autor: Na estenose mitral reumática o som cardiorrespiratório clássico é um estertor diastólico de baixa frequência — o “rumor diastólico” — melhor ouvido com o diafragma ou campânula do estetoscópio no foco mitral (ápice) com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Habitualmente há um estalido de abertura (opening snap) logo após A2 quando a valva ainda mantém alguma mobilidade; com progressão para calcificação o estalido pode ausentar‑se. Um ponto-chave: a presistolia (ou reforço presistólico) do sopro diastólico depende da contração atrial, ou seja, só aparece em ritmo sinusal. Na fibrilação atrial não existe contração atrial organizada → não há reforço presistólico, o sopro torna‑se contínuo durante a diástole sem aquele pico antes da sístole. Além disso, na estenose mitral o sopro é diastólico (fluxo turbulento em diástole) — achados sistólicos como sopro holossistólico ao foco mitral sugerem regurgitação mitral coexistente, e sinais como S4 exigem pré‑sístole atrial funcionando, o que não acontece na FA. Saiba bater o olho: MS = murmúrio diastólico rumbling + possível opening snap; ausência de presistolia em FA é o pulo do gato.

Alternativa A: CORRETA. "Presença de sopro diastólico sem reforço pressistólico no foco mitral." Esta é a descrição típica quando a estenose mitral está associada à fibrilação atrial. O sopro diastólico rumbling persiste porque o gradiente entre átrio esquerdo e ventrículo durante a diástole mantém o fluxo turbulento; porém, como não há contração atrial organizada na FA, desaparece o reforço presistólico (o pico que se observa em ritmo sinusal). A melhor forma de ouvir é com campânula no ápice em decúbito lateral esquerdo.

Alternativa B: INCORRETA. "Sopro de regurgitação holossistólico no foco mitral, de baixa intensidade." Um sopro holossistólico no ápice é característico de insuficiência mitral (irradia para axila) e ocorre durante toda a sístole. Embora a doença reumática possa provocar lesão mista (estenose + regurgitação), a pergunta trata especificamente da ausculta típica da estenose mitral com FA — aí o achado esperado é sopro diastólico, não um sopro holossistólico. Além disso, a intensidade e o timbre são diferentes: MR é sistólico e de tonalidade mais alta, não o clássico rumbling diastólico.

Alternativa C: INCORRETA. "Presença de quarta bulha no foco tricúspide." A quarta bulha (S4) é resultante da contração atrial contra um ventrículo rígido e ocorre imediatamente antes de S1; portanto depende da contração atrial eficaz. Na fibrilação atrial não há contração atrial organizada, logo não se ausculta S4. Além disso, S4 é melhor percebido no ápice (foco mitral) ou na borda esternal esquerda inferior dependendo da célula ventricular, não especificamente como achado característico da estenose mitral em FA.

Alternativa D: INCORRETA. "Desdobramento fixo da primeira bulha." O desdobramento fixo é clássico da segunda bulha (S2) em comunicação interatrial (CIA) — trata‑se de uma separação pouco variável das componentes pulmonar e aórtica em S2. A primeira bulha (S1) não apresenta desdobramento fixo como sinal semiológico relevante. Além disso, desdobramento fixo não é achado expectável em estenose mitral com fibrilação atrial.

Resposta: Alternativa A