Dica do autor: Para decidir se uma metástase hepática é ressecável o que importa de verdade é a relação entre a doença e a quantidade/função de fígado que vai ficar depois da cirurgia. O tal do fígado remanescente (ou future liver remnant, FRL) é o pulo do gato: abaixo de um certo percentual o risco de insuficiência hepática pós‑op aumenta muito e a ressecção passa a ser contraindicada. Esse limite depende da qualidade do parênquima: em fígado saudável o mínimo aceitável costuma ser na casa dos 20–30% (muitos grupos usam ≥25%); em fígados lesionados por quimioterapia, esteatose ou colestase precisa ser maior (30–40%); em cirrose descompensada exige‑se ainda mais (≥40%). Por outro lado, características anatômicas como nódulos bilobares, tamanho isolado do nódulo ou metástase pulmonar não são, por si só, criteriosas de irressecabilidade — hoje temos estratégias (ressecções parciais, duas‑etapas, RFA, quimioembolização, ALPPS, ressecção síncrona com toracotomia) que ampliam muito o que é ressecável. Ou seja: o que define irresecabilidade é a incapacidade de deixar um remanescente hepático seguro e funcional, não apenas número ou tamanho das lesões.

Alternativa A: CORRETA. Fígado remanescente < 20% é um critério de irressecabilidade porque representa um remanescente hepático insuficiente para manter as funções metabólicas e regenerativas após a hepatectomia, com alto risco de falência hepática pós‑operatória. Na prática, esse limiar varia conforme a condição do parênquima: em fígado saudável o corte costuma ser em torno de 20–25%, e valores menores costumam contraindicar uma ressecção radical sem estratégias prévias (ex.: hipertrofia por portal embolization ou técnicas em dois tempos).

Alternativa B: INCORRETA. Nódulos bilobares não representam, isoladamente, irressecabilidade. Hoje em dia é comum planejar reseções múltiplas, hepatectomia parietal, procedimentos em duas etapas, ressecção combinada com ablação ou usar estratégias para aumentar o remanescente (embolização portal) para tornar o paciente ressecável. O que importa é se, após o planejamento, sobra fígado suficiente e funcional.

Alternativa C: INCORRETA. Um nódulo > 5 cm também não é, por si só, critério absoluto de irressecabilidade. O tamanho influencia planejamento cirúrgico e margens, mas lesões grandes podem ser ressecadas se houver remanescente hepático adequado e ausência de envolvimento vascular irreversível. Novamente, o foco é a capacidade funcional do fígado pós‑op.

Alternativa D: INCORRETA. Metástase pulmonar não é necessariamente contra‑indicativa para ressecção hepática. Pacientes com metástase pulmonar isolada podem ser tratados de forma multimodal, com metastasectomia torácica e hepática sequenciais ou simultâneas, desde que a doença seja controlável e o paciente seja funcionalmente candidato à cirurgia. A presença de metástase extra‑hepática disseminada é que geralmente contraindica abordagem curativa.

Alternativa E: INCORRETA. "Todas" estaria correta apenas se todas as opções fossem critérios absolutos de irressecabilidade, o que não é o caso. Só o fato de o fígado remanescente ser insuficiente (ex.: <20% em parênquima saudável) constitui um limite objetivo que impede a ressecção sem medidas prévias; as demais situações podem ser manejadas com estratégias que visam preservar função hepática e ampliar a resecabilidade.

Resposta: Alternativa A